「物忘れ」の正体は発作だった―高齢発症てんかんを見抜く一手

所見の整理

・76歳男性。「物忘れ」を心配して妻と受診した。 ・3か月前から月1〜2回、呼びかけに反応せず一点を見つめる（動作停止・凝視）エピソードがある。 ・その際に口をもぐもぐさせる（口部自動症）、手指を無目的に動かす（身振り自動症）動作を伴うことがある。 ・数分で回復し、本人はその間のことを全く覚えていない。 ・睡眠薬・抗精神病薬など、意識や記憶に影響する薬剤は使用していない。 ・バイタルサイン正常、心音正常、MMSE 29/30点、神経診察・血液検査・頭部MRIに異常なし。

診断に至るプロセス

高齢者の「記憶障害」の訴えではまず認知症を考える。しかし本例は、MMSE 29点で発作のない時期の認知機能は保たれており、神経診察でパーキンソニズムなどもなく、頭部MRIで脳萎縮や血管病変も指摘されていない。物忘れは持続的なものではなく、「発作的なエピソードの間だけ記憶が抜け落ちる」という形であり、認知症の経過とは異なる。 エピソードの内容は、意識が減損して周囲への反応がなくなり、口部自動症・身振り自動症を伴い、数分で回復した後に発作中の記憶がない、というものである。これは側頭葉てんかんの典型的な発作像であり、従来の分類の複雑部分発作、現在のILAE（国際抗てんかん連盟）2017年分類でいう焦点意識減損発作（焦点起始・意識減損発作）に相当する。 高齢者では、脳血管障害や神経変性疾患などを背景に、新たにてんかんを発症する頻度が高い。けいれんを伴わず、ぼんやりする・反応が鈍いといった非けいれん性の発作が多いため、認知症と誤認されやすい点が重要である。 鑑別として一過性脳虚血発作（TIA）、失神（不整脈など）、一過性全健忘も挙がる。しかし自動症を伴い反復する点はてんかんに特徴的で、失神としては持続が長く、一過性全健忘では発作中も意識は清明で質問を繰り返すなどの行動を示し、反復はまれである。

設問の考え方

てんかんを疑ったとき、診断を支持する最も重要な検査は脳波である。発作のない時期の脳波でも、側頭部の棘波・鋭波などのてんかん性放電を検出できれば診断の根拠となる。

焦点意識減損発作（旧：複雑部分発作）

・ILAEの2017年分類では、発作を焦点起始・全般起始・起始不明に分け、焦点起始発作は意識（気づき）が保たれるかどうかで「焦点意識保持発作」（旧：単純部分発作）と「焦点意識減損発作」（旧：複雑部分発作）に分ける。 ・内側側頭葉に焦点をもつことが多く、前兆（上腹部の不快感がこみ上げる感覚、既視感など）に続いて動作停止・凝視が起こり、口部自動症（舌なめずり、咀嚼様運動）や身振り自動症（衣服をまさぐる、手をもぞもぞ動かす）を伴う。持続は数十秒〜数分で、発作後にもうろう状態が続くことがあり、発作中の出来事は覚えていない。

高齢発症てんかんの特徴

・てんかんの発症率は小児期と高齢期に高く、高齢化に伴い高齢発症例が増えている。 ・原因は脳血管障害が最も多く、ほかに神経変性疾患（Alzheimer病など）、脳腫瘍、頭部外傷などがあるが、本例のように原因が明らかでないことも少なくない。 ・けいれんを伴わない焦点意識減損発作が多く、物忘れ・ぼんやりとして認知症と誤認されやすい。てんかん性健忘を主症状とするものもある。 ・抗てんかん薬への反応は比較的良好で、少量で発作が抑制されることが多い。焦点発作に対してはレベチラセタム、ラモトリギン、カルバマゼピンなどが用いられ、高齢者では副作用・薬物相互作用の少ない薬剤を低用量から開始する。

てんかんの検査

・脳波：診断の中心。発作間欠期にもてんかん性放電を認めることがあるが、1回の記録での検出率は高くないため、睡眠記録・繰り返しの記録・長時間ビデオ脳波モニタリングを行う。 ・頭部MRI：海馬硬化症、脳腫瘍、皮質形成異常、陳旧性脳梗塞など原因病変の検索に用いる。 ・その他：低血糖や電解質異常などの代謝性原因の除外、失神との鑑別のための心電図など。

「記憶障害」を訴える高齢者で見落としてはならない病態

認知症以外に、てんかん（発作性の健忘）、薬剤性（ベンゾジアゼピン系薬など）、うつ病（仮性認知症）、甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症など、治療可能な原因を鑑別する。