触れば語るリンパ節―「痛くない・動く・消しゴムの硬さ」が示す悪性リンパ腫

所見の整理

・42歳男性。1年前から両側頸部のリンパ節腫大を自覚しており、経過は年単位とゆっくりである。数年来の易感染性（風邪をひきやすい）もある。 ・前医の右頸部リンパ節生検で悪性腫瘍が疑われている。 ・身体所見: 両側頸部に径3cmのリンパ節が数個、両側腋窩に径2cmのリンパ節、脾腫（左肋骨弓下3cm）。リンパ節腫大は左右両側・複数の領域に及び、脾臓まで病変が広がっている。 ・血液所見: 白血球30,500/μLのうちリンパ球88%で、リンパ球の絶対数は約27,000/μLと著明に増加している。一方で好中球は合計6%（約1,800/μL）と相対的に少ない。Hb 9.2g/dLの貧血もある。血小板は保たれている。 ・リンパ節生検のH-E染色では、小型のリンパ球が濾胞（結節）状の構造をつくって増殖している。

診断へのプロセス

年単位でゆっくり進む全身性のリンパ節腫大と脾腫に、末梢血リンパ球の著増が加わっている。この組み合わせは低悪性度（インドレント）のB細胞リンパ腫が骨髄や末梢血に広がった状態、あるいは慢性リンパ性白血病〈CLL〉を考えさせる。生検組織で濾胞構造を伴う小型リンパ球の増殖がみられることから、白血化した濾胞性リンパ腫〈FL〉と考えられる。いずれにしても本例は「悪性リンパ腫（リンパ系腫瘍）によるリンパ節腫大」である。易感染性は、腫瘍細胞の骨髄浸潤による正常造血の低下や、正常な免疫グロブリン産生の低下（低γグロブリン血症）を反映していると考えられる。

設問の考え方

本問で問われているのは病名そのものではなく、悪性リンパ腫で腫れたリンパ節を触ったときにどう感じるかである。リンパ節の触診では、圧痛・可動性・硬さの三つを組み合わせて原因を推定する。炎症性・反応性、悪性リンパ腫、癌のリンパ節転移の三つで典型像が異なる。悪性リンパ腫のリンパ節は「圧痛なし・可動性あり・弾性硬（消しゴムのような硬さ）」が典型であり、この組み合わせを選ぶ。

リンパ節腫大の触診のポイント

・圧痛: 急性炎症で生じやすい。腫瘍性の腫大は通常無痛性である。 ・可動性: 周囲組織への浸潤や癒着があると失われる。癌の転移や、周囲に広がった炎症でみられる。 ・硬さ: 軟（炎症）、弾性硬（悪性リンパ腫）、石様硬（癌の転移）の順に硬くなる。 ・大きさ・部位・経過: 径1cm（鼠径部では1.5cm程度）を超える腫大、鎖骨上窩の腫大、数週間以上続く増大は精査の対象となる。

典型的な触診所見のまとめ

・急性リンパ節炎: 圧痛あり・可動性あり・軟 ・悪性リンパ腫: 圧痛なし・可動性あり・弾性硬 ・癌のリンパ節転移: 圧痛なし・可動性なし（周囲と癒着）・石様硬 ・結核性リンパ節炎: 周囲と癒着して複数のリンパ節が塊（数珠状）になり、進行すると乾酪壊死から自壊・瘻孔をつくることがある

濾胞性リンパ腫〈FL〉

・成熟B細胞から生じる低悪性度（インドレント）リンパ腫の代表で、日本では非Hodgkinリンパ腫のうちびまん性大細胞型B細胞リンパ腫〈DLBCL〉に次いで多い。 ・病理では、腫瘍細胞が正常の胚中心に似た濾胞状（結節状）の構造をつくって増殖する。 ・t(14;18)転座により、抗アポトーシス蛋白であるBCL2が過剰に発現する。免疫染色ではCD10陽性、BCL2陽性が特徴である。 ・年単位でゆっくり進み、診断時には全身のリンパ節腫大や骨髄浸潤を伴う進行期であることが多い。本例のように末梢血に腫瘍細胞が出る（白血化する）こともある。 ・腫瘍量が少なく症状がなければ経過観察（watch and wait）とすることもある。治療を要する場合は、抗CD20抗体（リツキシマブなど）と化学療法の併用が中心となる。経過中にDLBCLなどの高悪性度リンパ腫へ形質転換することがある。

鑑別: 慢性リンパ性白血病〈CLL〉／小リンパ球性リンパ腫〈SLL〉

・高齢者に多く、成熟した小型B細胞が増殖し、末梢血リンパ球増加、リンパ節腫大、脾腫を呈する。CD5とCD23が陽性である。 ・低γグロブリン血症による易感染性や、自己免疫性溶血性貧血を合併しやすい。 ・リンパ節では、腫瘍細胞がびまん性に増殖する中に淡く抜けた増殖中心（偽濾胞）がみられる。FLの濾胞構造との鑑別には、免疫染色（CD5、CD10、CD23など）やフローサイトメトリーが用いられる。