父も前立腺癌だった―PSA高値の患者に「正しく」伝えるべきこと

所見の整理

・61歳男性、自覚症状なし。人間ドックでPSA（prostate-specific antigen：前立腺特異抗原）23.0ng/mLと高値（基準4.0以下）。PSAが10ng/mLを超えると前立腺癌の可能性はかなり高くなり、20ng/mLを超える値は高リスクの目安となる。 ・家族歴：父親が前立腺癌で死亡。 ・直腸指診〈DRE：digital rectal examination〉：前立腺左葉に硬結。前立腺癌は前立腺の辺縁域（直腸側の外側部分）から発生することが多いため、直腸指診で石のように硬い結節として触れやすい。 ・経直腸超音波検査：左葉に低エコー領域。前立腺癌の典型像である。 ・前立腺針生検：8か所中2か所に低分化腺癌、Gleason score 5＋4（合計9）。

診断

病理組織学的に腺癌が証明されており、前立腺癌の確定診断である。Gleason score 9は最も悪性度の高い群（Grade Group 5）に属し、PSA 20ng/mL超と合わせて高リスクの前立腺癌と評価される。病期の確定にはMRIによる局所進展の評価と、骨シンチグラフィ・CTによる転移検索が必要になる。

設問の考え方

患者への説明として正しい内容を選ぶ問題で、前立腺癌の発見様式（偶発癌の定義）、組織型、危険因子、転移様式、局所進展について正確な知識が問われている。本例では父親という第一度近親者に前立腺癌の患者がおり、家族歴は前立腺癌の確立した危険因子であることがポイントとなる。

前立腺癌の概要

・高齢男性に多く、日本人男性で罹患数が最も多い癌の一つである。 ・危険因子：加齢、家族歴、人種（アフリカ系で多い）、高脂肪食などの欧米型食生活。 ・発生部位：約70%が辺縁域から発生する（前立腺肥大症は移行域から発生）。 ・早期には無症状のことが多く、PSA検診や人間ドックで見つかることが多い。進行すると排尿障害、血尿、骨転移による腰痛や病的骨折、脊髄圧迫などを起こす。

診断の流れ

PSA高値・直腸指診での硬結 → MRI（マルチパラメトリックMRI）で病変を評価 → 経直腸または経会陰的前立腺針生検で確定 → 病期診断（MRIで局所進展、CTでリンパ節・臓器転移、骨シンチグラフィで骨転移）。

Gleason分類

腺管の構造異型をパターン1〜5で評価し（数字が大きいほど悪性度が高い）、最も多いパターンと2番目に多いパターンを足したものがGleason score（2〜10）である。現在はGrade Group分類が併用され、score 6がGroup 1、3＋4＝7がGroup 2、4＋3＝7がGroup 3、8がGroup 4、9〜10がGroup 5である。本例の5＋4＝9はGroup 5となる。

リスク分類（NCCN分類の要点）

低リスク：T1〜T2a、Gleason score 6以下、PSA 10ng/mL未満。中間リスク：T2b〜T2c、Gleason score 7、またはPSA 10〜20ng/mL。高リスク：T3a、Gleason score 8〜10、またはPSA 20ng/mL超。本例は高リスクに該当する。

偶発癌・ラテント癌・オカルト癌

・偶発癌：他疾患の手術で切除された組織から偶然見つかった癌。 ・ラテント癌（潜在癌）：生前に臨床的に気付かれず、剖検で初めて見つかった癌。 ・オカルト癌：原発巣は見つからず、転移巣から先に発見された癌。

治療の概要

限局癌では監視療法、根治的前立腺全摘除術、放射線療法（外照射・小線源療法）などから、リスクや年齢・余命に応じて選択する。高リスク例の放射線療法ではアンドロゲン除去療法を併用する。転移癌ではアンドロゲン除去療法（LH-RHアゴニスト・アンタゴニストなど）を基本とし、新規アンドロゲン受容体経路阻害薬や化学療法を組み合わせる。