主治医意見書に「家族構成」の欄はない―医師が書くべきは医学的評価

症例の整理

77歳の男性で、5か月前に右中大脳動脈領域の広範な脳梗塞を起こし、回復期リハビリテーション病棟で左片麻痺と高次脳機能障害（左半側空間無視など）に対する訓練を受けている。短下肢装具とT字杖で平地は歩けるが、階段昇降には介助が要る。会話は保たれている。自宅退院後に介護保険サービスを使いたいという希望があり、主治医意見書の作成を求められた場面である。

主治医意見書とは

介護保険のサービスを受けるには、市町村（保険者）による要介護認定（要支援1・2、要介護1〜5、非該当）を受ける必要がある。認定は、認定調査員が自宅などを訪問して行う認定調査（訪問調査）と、かかりつけ医が作成する主治医意見書の2つを資料として行われる。まず認定調査の結果をコンピュータで処理する一次判定があり、その結果と主治医意見書・認定調査の特記事項をもとに、保健・医療・福祉の専門家で構成される介護認定審査会が二次判定を行う。主治医意見書は、申請者の病気や心身の状態について医学的な立場から意見を述べる書類であり、書式と記載項目は全国で統一されている。

考え方

主治医意見書に書くのは、医師が医学的に評価できる内容、すなわち疾病の状態、受けている特別な医療、心身機能、日常生活の自立度、生活機能、介護サービス上の医学的留意点などである。一方、家族構成や住環境といった生活背景は、認定調査（訪問調査）やケアマネジャー（介護支援専門員）によるアセスメントで把握される情報であり、意見書の記載項目ではない。設問は「含まれないもの」を選ばせているので、医学的評価に当たらない「同居家族の有無」が正解となる。

主治医意見書の主な記載項目

・基本情報：申請者の氏名・生年月日・住所、最終診察日、意見書作成回数（初回／2回目以上）、他科受診の有無など 1．傷病に関する意見：診断名（生活機能低下の直接の原因となっている傷病名を含む）と発症年月日、症状の安定性、生活機能低下の直接の原因となっている傷病の経過と投薬内容を含む治療内容 2．特別な医療：過去14日間以内に受けた医療（点滴の管理、中心静脈栄養、透析、ストーマの処置、酸素療法、レスピレーター、気管切開の処置、疼痛の看護、経管栄養、モニター測定、褥瘡の処置、カテーテル管理など） 3．心身の状態に関する意見：日常生活の自立度、認知症の中核症状、認知症の行動・心理症状、その他の精神・神経症状、身体の状態（利き腕、身長・体重、四肢欠損、麻痺、筋力低下、関節の拘縮、関節の痛み、失調・不随意運動、褥瘡、その他の皮膚疾患など） 4．生活機能とサービスに関する意見：移動、栄養・食生活、現在あるいは今後発生の可能性の高い状態とその対処方針（尿失禁、転倒・骨折、摂食・嚥下機能低下、誤嚥性肺炎、褥瘡など）、サービス利用による生活機能の維持・改善の見通し、医学的管理の必要性（訪問診療、訪問看護、訪問リハビリテーションなど）、サービス提供時の医学的観点からの留意事項（血圧、摂食、嚥下、移動、運動など）、感染症の有無 5．特記すべき事項

障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）

自立、J1・J2（生活自立：何らかの障害はあるが日常生活はほぼ自立し独力で外出する）、A1・A2（準寝たきり：屋内での生活はおおむね自立しているが介助なしには外出しない）、B1・B2（寝たきり：屋内での生活に何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体だが座位を保つ）、C1・C2（寝たきり：1日中ベッド上で過ごし、排泄・食事・着替えに介助を要する）の9段階で評価する。

認知症高齢者の日常生活自立度

自立、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、Mの8段階で評価する。Ⅱは日常生活に支障をきたす症状が多少みられても誰かが注意していれば自立できる状態（aは家庭外、bは家庭内でもみられる）、Ⅲは介護を必要とする状態（aは日中中心、bは夜間中心）、Ⅳは常に介護を必要とする状態、Mは著しい精神症状や問題行動、重篤な身体疾患があり専門医療を必要とする状態である。

要介護認定の流れ

申請 → 認定調査（訪問調査）と主治医意見書の作成 → 一次判定（コンピュータ） → 介護認定審査会による二次判定 → 市町村による認定・通知。第2号被保険者（40〜64歳）は、脳血管疾患などの特定疾病が原因である場合に限って認定の対象となる。