増えた8kgは「塩と水」―肝硬変の腹水治療は塩分制限と利尿薬から

所見の整理

・61歳男性。2週間で8kgの体重増加と腹部膨満感が出現した。腹部は膨隆し波動（液体の貯留を示す所見）を認め、下腿浮腫もある。急速な体液貯留、すなわち腹水と浮腫である。 ・心疾患の既往なし。心音・呼吸音、胸部エックス線写真、心電図に異常はなく、心不全（特に右心不全によるうっ血）は考えにくい。 ・尿蛋白陰性で、ネフローゼ症候群による低アルブミン血症は否定的。クレアチニン0.8mg/dLで腎機能も保たれている。 ・肝臓の所見：アルブミン2.7g/dLと低下、PT-INR 2.0と延長しており、肝臓の蛋白合成能（アルブミン、凝固因子）の低下を示す。総ビリルビンは1.3mg/dLと軽度上昇。AST・ALTは正常範囲で、現在活発な肝細胞壊死はない（燃え尽きた慢性肝疾患でよくみられる）。 ・血小板7.0万、白血球3,500、軽度貧血の汎血球減少があり、門脈圧亢進に伴う脾腫・脾機能亢進が示唆される。 ・アンモニアは正常範囲で、意識清明であり、肝性脳症はない。

診断に至るプロセス

腹水の主な原因は、肝硬変（門脈圧亢進）、心不全、ネフローゼ症候群、癌性腹膜炎、結核性腹膜炎などである。本例は心不全・腎疾患を示す所見がなく、肝合成能低下と脾機能亢進を示す所見がそろっていることから、非代償性肝硬変による腹水・浮腫と考える。参考までにChild-Pugh分類で評価すると、ビリルビン1点、アルブミン3点、PT-INR 2点、腹水2〜3点、脳症なし1点で、合計9〜10点（Child-Pugh B〜C）に相当し、肝予備能はかなり低下している。

治療の考え方

肝硬変の腹水は、門脈圧亢進と低アルブミン血症に加え、有効循環血漿量の低下によりレニン-アンギオテンシン-アルドステロン系が活性化され、腎臓でナトリウムと水が貯留することで生じる。したがって治療の基本は、①ナトリウムの摂取を減らすこと（塩分制限）と、②腎からのナトリウム排泄を増やすこと（利尿薬）である。利尿薬は、二次性高アルドステロン症に拮抗する抗アルドステロン薬（スピロノラクトン）を第一選択とし、効果不十分ならループ利尿薬（フロセミド）を併用する。それでも改善しない場合はバソプレシンV2受容体拮抗薬（トルバプタン）、アルブミン製剤の投与、腹水穿刺排液などを検討する。肝性脳症がない本例では、蛋白制限やラクツロースは不要である。

肝硬変の腹水の成因

・門脈圧亢進：類洞内圧の上昇により肝リンパの産生が増え、腹腔内に漏出する。 ・低アルブミン血症：膠質浸透圧の低下で血管内に水を保持できない。 ・内臓血管の拡張（一酸化窒素などによる）→有効循環血漿量の低下→レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系・交感神経・抗利尿ホルモンの活性化→腎でのナトリウム・水の再吸収亢進。

腹水の評価

・新たに出現した腹水では診断的腹水穿刺を行い、血清-腹水アルブミン濃度差（SAAG）、細胞数、培養、細胞診などを調べる。SAAG 1.1g/dL以上なら門脈圧亢進に伴う腹水（肝硬変、心不全など）を示唆する。 ・腹水中の好中球が250/μL以上なら特発性細菌性腹膜炎（SBP）と診断し、抗菌薬を投与する。

腹水治療の段階的アプローチ

1. 安静と塩分制限（食塩5〜7g/日程度） 2. スピロノラクトン（抗アルドステロン薬） 3. フロセミド（ループ利尿薬）の併用 4. トルバプタン（V2受容体拮抗薬）の追加 5. 難治性腹水：アルブミン製剤、腹水穿刺排液（大量排液時はアルブミン補充）、腹水濾過濃縮再静注法（CART）、腹腔-静脈シャント、経頸静脈的肝内門脈大循環シャント（TIPS）、肝移植の検討

Child-Pugh分類

・評価項目：肝性脳症、腹水、血清ビリルビン、血清アルブミン、プロトロンビン時間（活性値またはINR）の5項目を各1〜3点で評価。 ・合計5〜6点がA、7〜9点がB、10〜15点がC。 ・アルブミンは3.5g/dL超で1点、2.8〜3.5で2点、2.8未満で3点。PT-INRは1.7未満で1点、1.7〜2.3で2点、2.3超で3点。

肝硬変の栄養療法

・蛋白・エネルギー低栄養が多く、就寝前軽食（LES）やBCAA製剤が用いられる。 ・蛋白制限は肝性脳症例に限って行う。