包皮の下に隠れていた腫瘤―真性包茎と悪臭のある排膿が語る陰茎癌

所見の整理

・37歳の男性。1か月前から陰茎先端部の疼痛と硬結を自覚し、疼痛が徐々に増強、数日前から発赤、今朝から悪臭を伴う排膿が出現した。 ・喫煙20本/日×10年。不特定多数の相手との性交渉歴がある。 ・真性包茎（包皮口が狭く、包皮を翻転して亀頭を露出できない状態）があり、包皮の発赤と排膿を認める。 ・背面切開で包皮を翻転すると、写真（A）（B）では亀頭部に、表面が黄白色の壊死物や膿で覆われた、凹凸の目立つ不整なカリフラワー状の腫瘤を認める。腫瘤の一部は潰瘍化し、亀頭の広い範囲を占めている。触診で亀頭部に硬結がある。

診断へのプロセス

亀頭部に1か月程度の経過で増大する、硬結を伴う不整形の腫瘤（潰瘍と壊死を伴うカリフラワー状の外観）は、悪性腫瘍、特に陰茎癌（ほとんどが扁平上皮癌）を強く疑わせる。本例は陰茎癌の主要な危険因子をそろえている。 ・真性包茎：包皮内に恥垢（スメグマ）がたまり、慢性的な炎症が続くことが発癌に関わる。陰茎癌の患者の多くに包茎がみられる。 ・HPV（ヒトパピローマウイルス）感染の機会：不特定多数との性交渉はHPV（特に16型・18型などの高リスク型）感染の危険を高める。 ・喫煙：陰茎癌の危険因子である。 包茎のため腫瘍が包皮に隠れて気づかれにくく、腫瘍表面の壊死と二次感染によって悪臭を伴う排膿（亀頭包皮炎）が生じて初めて受診することが多い。本例もこの典型的な経過をとっている。

鑑別の考え方

性交渉歴から性感染症も鑑別に挙がるが、梅毒の初期硬結・硬性下疳は無痛性で、性器ヘルペスは有痛性の小水疱・浅い潰瘍が多発し、淋菌性尿道炎は尿道口からの排膿と排尿時痛が主体である。いずれも亀頭を占める不整なカリフラワー状腫瘤は形成しない。確定診断のためには腫瘤の生検による病理組織診断が必要であり、あわせて鼠径リンパ節の触診や画像検査で転移の有無を評価する。

陰茎癌の概要

・まれな悪性腫瘍で、好発年齢は60歳以上の高齢者だが、若年者にも発生しうる。組織型は大部分が扁平上皮癌で、亀頭・冠状溝・包皮内板に好発する。 ・危険因子：包茎（特に真性包茎）と不衛生（恥垢の貯留、慢性炎症）、HPV感染（16型・18型など）、喫煙、硬化性苔癬、紫外線療法（PUVA）など。新生児期に割礼を行う集団では発生がきわめて少ない。 ・前癌病変・上皮内癌：Bowen病（陰茎幹部に多い）、Queyrat紅色肥厚症（亀頭・包皮内板の境界明瞭な紅色局面）など。 ・症状：亀頭部の硬結・腫瘤、潰瘍、包皮内からの悪臭のある分泌物や出血。包茎があると発見が遅れやすい。 ・転移：主に鼠径リンパ節へリンパ行性に転移し、次いで骨盤内リンパ節に及ぶ。鼠径リンパ節腫大は炎症による反応性腫大のこともあり、評価が必要である。 ・診断：生検による病理診断。病期評価にはMRI、CTなどを用いる。 ・治療：病変の大きさや深さに応じて、陰茎温存手術、陰茎部分切除、陰茎全摘出術（会陰部尿道瘻造設）などを選び、リンパ節転移の危険や有無に応じて鼠径リンパ節郭清を行う。進行例では化学療法・放射線療法を組み合わせる。

陰部の潰瘍・腫瘤を呈する主な疾患

・梅毒：無痛性の硬結・潰瘍（初期硬結、硬性下疳）、無痛性横痃。 ・性器ヘルペス：有痛性の多発小水疱・浅い潰瘍、再発性。 ・軟性下疳（Haemophilus ducreyi）：有痛性で柔らかい潰瘍、有痛性の鼠径リンパ節腫脹。 ・尖圭コンジローマ（HPV 6型・11型などの低リスク型）：乳頭状・鶏冠状の多発性小隆起性病変。良性。 ・陰茎癌：硬結を伴う不整な腫瘤・潰瘍、壊死や悪臭を伴う。