止まらないけいれんに最初の一手を―てんかん重積状態とベンゾジアゼピン静注

所見の整理

・20歳男性。右上下肢の伸展位と右への共同偏視（両眼が同じ方向へ偏る）で始まり、続いて全身けいれんへ移行した。 ・来院時もGCS 7（E2V2M3：開眼は痛み刺激で、発語は理解不能な声、運動は異常屈曲）と高度の意識障害があり、右上下肢の強直間代性けいれんが持続している。 ・体温38.2℃、頻呼吸、血圧上昇を伴う。

病態の考え方

片側の上下肢の強直と眼球の偏位で始まり全身へ広がる経過は、焦点（部分）発作が両側性強直間代発作へ移行（二次性全般化）したものと解釈できる。頭部と眼が一方へ向く向反発作では、眼球は通常てんかん焦点と反対側を向くため、本例では左大脳半球の焦点が推定される。 けいれんが止まらないまま、意識が回復しない状態で搬送され、来院時も発作が続いているので、けいれん性てんかん重積状態と判断する。国際抗てんかん連盟（ILAE、2015年）の定義では、強直間代発作が5分以上続く時点で治療を開始すべき状態（t1）とされ、30分以上続くと神経細胞の不可逆的障害が生じうる（t2）とされる。したがって、診断が確定するのを待たず、まず発作を止める治療を直ちに行う。

初期対応の流れ

1. 気道確保、酸素投与、呼吸・循環のモニタリング、静脈路確保。 2. 血糖測定（低血糖であればブドウ糖を投与し、アルコール多飲や低栄養が疑われればチアミンを先行投与）。 3. 第一段階の抗けいれん薬として、作用発現の速いベンゾジアゼピン系薬剤を静注する。本問の時点での標準はジアゼパム静注である。 4. 止まらなければ第二段階の薬剤（ホスフェニトイン、フェノバルビタール、レベチラセタムなどの静注）へ進み、それでも止まらない難治性重積では全身麻酔薬（ミダゾラム持続静注、プロポフォール、チオペンタールなど）を用い、気管挿管・人工呼吸管理と持続脳波モニタリングを行う。 発作が止まった後は、発熱を伴っていることから脳炎・髄膜炎などの中枢神経感染症も念頭に置き、頭部CT/MRI、血液検査、髄液検査、脳波などで原因を検索する。

てんかん重積状態の定義

・ILAE（2015年）：発作を止める機構の破綻、または異常に長引く発作を起こす機構が働くことで生じる状態。強直間代発作では、5分以上持続すれば治療開始が必要（t1）、30分以上で長期的な神経障害のおそれ（t2）とされる。 ・発作が5分以上続く、または意識が回復しないまま発作が反復する場合に、重積状態として治療を開始する。

治療の段階（成人けいれん性重積状態の概要）

・第一段階（早期）：ベンゾジアゼピン系薬剤の静注（ジアゼパム、ロラゼパム、ミダゾラム）。静脈路がなければミダゾラムの筋注・口腔内投与、ジアゼパム注腸など。 ・第二段階（確定期）：ホスフェニトイン、フェノバルビタール、レベチラセタム、（バルプロ酸）の静注。 ・第三段階（難治性）：ミダゾラム、プロポフォール、チオペンタールなどによる全身麻酔療法。人工呼吸管理と持続脳波モニタリングを行う。

わが国での承認状況の変化

本問の時点で、わが国の成人のてんかん重積状態に対して第一選択として広く用いられていたのはジアゼパム静注であった。近年、ロラゼパム静注製剤の承認や、小児を中心としたミダゾラム製剤（静注製剤・口腔用液）の承認が進み、第一段階で選べる薬剤は広がっている。

発作症状と焦点の推定

・向反発作では、頭部・眼球は通常焦点と反対側へ向く。 ・発作後に一側上下肢の一過性麻痺（Todd麻痺）が残ることがあり、焦点の推定に役立つ。

けいれん重積で発熱を伴う場合

発作自体でも体温は上昇しうるが、脳炎（単純ヘルペス脳炎など）、髄膜炎、自己免疫性脳炎などの鑑別が必要であり、発作停止後に画像・髄液検査を行う。