生検は「一部分」にすぎない―若年女性の子宮頸部腺系病変、まず円錐切除を選ぶ理由

所見の整理

・23歳、未経妊の女性。子宮頸癌検診（細胞診）で異常を指摘された。 ・内診と経腟超音波検査では子宮は正常大で、体部内膜・付属器・子宮傍組織に異常はない。肉眼的・画像的に、腫瘍が頸部を越えて広がる所見はない。 ・コルポスコピィ（腟拡大鏡診）で頸部に異常所見があり、その部位から狙い組織診（生検）を行った。

組織像の読み方

・弱拡大（A）：頸部の間質内に、大小さまざまな腺管が多数みられる。多くは内頸部腺（頸管腺）と同様の、粘液を含む淡明な円柱上皮に覆われた腺管である。その中に、上皮の色調が濃く見える腺管が混在している。 ・強拡大（B）：一部の腺管では、正常の粘液性円柱上皮が、核が腫大・濃染し、重なり合って（重層化して）密に並ぶ異型細胞に置き換わっており、内腔に向かって乳頭状・不規則に突出する部分もある。同じ腺管内で正常上皮から異型上皮へ急に移行している。 ・既存の腺管の輪郭はおおむね保たれており、腺管が癒合したり間質へ不規則に浸潤したりする明らかな像は、この標本からははっきりしない。 以上から、子宮頸部の腺系の悪性（前癌〜癌）病変、すなわち上皮内腺癌（AIS）あるいは腺癌が疑われる。

設問の考え方

生検は病変のごく一部を採取するにすぎず、病変がどこまで広がり、間質へどの程度浸潤しているか（上皮内にとどまるのか、微小浸潤か、それ以上か）は生検だけでは決められない。子宮頸癌の病期（FIGO分類のⅠA期かそれ以上かなど）と治療方針は、この浸潤の深さと広がりによって決まる。さらに腺系病変は頸管の奥（頸管腺）に存在しやすく、コルポスコピィで全体を観察しにくい。 そこで、頸部を円錐状に切除して病変全体を病理学的に評価する円錐切除術を行う。円錐切除は、浸潤の有無・深さと切除断端を確かめる「診断」であると同時に、病変が上皮内にとどまり断端が陰性であれば「治療」にもなる。本例は23歳の未経妊女性であり、子宮を温存して妊孕性を保つ観点からも、まず円錐切除を選ぶのが適切である。

子宮頸癌の概要

・大部分は高リスク型HPV（16型・18型など）の持続感染が原因で、扁平円柱上皮境界（SCJ）付近の移行帯から発生する。20〜40歳代の若年女性に多く、近年は若年化が問題となっている。 ・組織型は扁平上皮癌が多数を占めるが、腺癌が約2〜3割を占め、増加傾向にある。腺癌は頸管の奥に発生しやすく、細胞診やコルポスコピィで発見しにくいうえ、扁平上皮癌より放射線・化学療法が効きにくく予後不良とされる。HPV18型は腺癌との関連が強い。 ・予防として、HPVワクチン（一次予防）と子宮頸癌検診（二次予防）がある。

前癌病変

・扁平上皮系：子宮頸部上皮内腫瘍（CIN1＝軽度異形成、CIN2＝中等度異形成、CIN3＝高度異形成・上皮内癌）。現在はLSIL（CIN1）とHSIL（CIN2・CIN3）の2段階分類も用いられる。 ・腺系：上皮内腺癌（AIS）。正常の頸管腺の構造を保ったまま、腺上皮が核の腫大・濃染・重層化などを示す異型細胞に置き換わった病変で、間質浸潤はない。病変が頸管内で連続せずに飛び石状に存在すること（skip lesion）があり、円錐切除で断端陰性でも遺残の可能性に注意を要する。

検診で異常が出たときの流れ

細胞診（ベセスダシステムで報告）→ コルポスコピィと狙い組織診 → 必要に応じて円錐切除術で確定診断・病期診断。

治療の概略

・CIN1：多くは自然消退するため経過観察。 ・CIN2：経過観察が基本だが、持続例や高リスク型HPV陽性例などでは治療（円錐切除やレーザー蒸散術）を考慮する。 ・CIN3：円錐切除術（またはレーザー蒸散術などの局所療法）。 ・AIS：円錐切除で診断する。妊孕性温存を希望する場合は円錐切除（断端陰性）で厳重に経過観察し、温存希望がなければ子宮全摘出術が推奨される。 ・浸潤癌：ⅠA期は円錐切除や子宮全摘出術、ⅠB〜Ⅱ期は広汎子宮全摘出術または同時化学放射線療法、Ⅲ〜ⅣA期は同時化学放射線療法、ⅣB期は全身化学療法が中心となる。ⅠA期の確定には円錐切除標本による病理診断が必要である。 ・円錐切除後は、頸管の短縮により妊娠時の流早産リスクが上昇しうる点に注意する。