透けて見える小さな影―すりガラス結節が告げる早期肺腺癌

画像所見の整理

胸部CT（肺野条件）で、右肺上葉の末梢に約1cm大の淡い円形の濃度上昇域（矢印）がある。内部を走る血管や気管支の輪郭が透けて見えており、充実成分（血管と同程度に白い部分）は明らかでない。このように、肺胞内の含気が一部残ったまま濃度が上がり、内部の血管影が追える陰影をすりガラス陰影（GGO：ground-glass opacity）といい、限局性の結節として見えるものをすりガラス結節（GGN）と呼ぶ。本例は充実成分を含まない純粋型すりガラス結節（pure GGN）である。

鑑別診断へのプロセス

限局性のすりガラス結節の鑑別には、炎症・出血などの一過性病変と、肺腺癌の前浸潤性病変・早期病変がある。 ・一過性病変：数週〜数か月の経過で縮小・消失する。 ・持続する場合：異型腺腫様過形成（AAH）、上皮内腺癌（AIS：adenocarcinoma in situ）、微少浸潤性腺癌（MIA）、置換型増殖優位の浸潤性腺癌などが考えられる。 これらの腫瘍性病変は、腫瘍細胞が既存の肺胞壁に沿って並ぶように増殖する（置換型増殖、かつての細気管支肺胞上皮癌に相当）ため、肺胞腔の空気が保たれ、すりガラス状に見える。浸潤が進むと中心部に充実成分が出現し、部分充実型（part-solid）結節となる。 したがって、経過観察で持続する限局性のpure GGNは、肺腺癌（またはその前段階）を第一に考える。

設問の考え方

「すりガラス結節を呈する病変＝置換型増殖を主体とする早期の肺腺癌」と捉え、その臨床像（無症状、胸部エックス線写真では写りにくくCTで偶然見つかる、増殖能が低くFDG集積が乏しい、治療は経過観察または縮小手術を含む外科切除で予後良好）を思い浮かべると各選択肢を判断できる。

CTでの肺結節の分類

・純粋型すりガラス結節（pure GGN）：充実成分を含まない。持続すればAAH、AIS、MIAなどを考える。 ・部分充実型結節（part-solid nodule）：すりガラス成分の中に充実成分を含む。充実成分の大きさは浸潤部の大きさとよく相関し、浸潤性腺癌の可能性が高まる。 ・充実型結節（solid nodule）：内部の血管が見えない。浸潤性腺癌のほか、扁平上皮癌、転移性腫瘍、良性腫瘍（過誤腫など）、肉芽腫などを鑑別する。

肺腺癌の前浸潤性病変・早期病変（WHO分類）

・異型腺腫様過形成（AAH）：通常5mm以下の小病変で、腺癌の前段階とされる。 ・上皮内腺癌（AIS）：3cm以下で、置換型増殖のみからなり浸潤のない腺癌。完全切除で5年生存率はほぼ100%。 ・微少浸潤性腺癌（MIA）：3cm以下の置換型優位の腺癌で、浸潤部が5mm以下のもの。完全切除で予後はきわめて良好。 ・浸潤性腺癌：浸潤部が5mmを超える。置換型、腺房型、乳頭型、微小乳頭型、充実型などの亜型があり、置換型優位は予後良好、微小乳頭型・充実型優位は予後不良とされる。 なお、かつての細気管支肺胞上皮癌（BAC）という名称は、2011年の国際的な分類改訂以降は用いられず、AIS・MIA・置換型優位腺癌などに再分類された。

すりガラス結節の取り扱いの考え方

一過性の炎症性病変を除外するため、まず数か月後に薄層CTで再検する。持続する純粋型すりガラス結節では、大きさが小さければ長期間のCT経過観察とし、大きなもの、増大するもの、充実成分が出現・増大するものは手術を検討する。発育が緩徐なため、経過観察は年単位で長期に行う。手術では、すりガラス成分が優位な小型の腺癌に対しては、肺葉切除より切除範囲の小さい区域切除や部分切除（縮小手術）が選択されることがある。

関連事項

・肺腺癌は日本人の肺癌で最も多い組織型で、女性や非喫煙者にもみられる。 ・肺腺癌ではEGFR遺伝子変異、ALK融合遺伝子などのドライバー遺伝子異常の頻度が高く、進行例では分子標的薬の選択に遺伝子検査が欠かせない。 ・喫煙との関連が強く中枢に発生しやすいのは扁平上皮癌と小細胞癌である。