往診先で見つかった死斑と硬直―かかりつけ医が最初にかける電話はどこか

所見の整理

・78歳女性で、一人暮らし。高血圧症と骨粗鬆症で月1回、歩いて通院していた。血圧は140/90 mmHg前後でおおむね安定していた。 ・2日前の定期受診では変化がなかった。 ・本日、訪ねてきた娘が寝室で倒れているのを見つけた。倒れた瞬間を見た人はいない。 ・往診時には次の所見があった。 　心拍・呼吸の停止と瞳孔の散大・固定 　身体の下側の血液就下と、圧迫部位の血液消退（死斑が出ていて、指で押すと消える状態） 　全身の硬直（死体硬直）

死の判定と死後経過時間

死斑と死体硬直は早期死体現象と呼ばれ、死の確徴（確実な死の徴候）である。これらがあれば、蘇生を試みたり救急搬送したりする意味はない。 ・死斑：死後30分〜1時間ほどで出始める。死後およそ半日まではまだ固定しておらず、指で押すと消える。 ・死体硬直：死後2〜3時間で顎関節から始まり、6〜8時間ほどで全身に及ぶ。 両者を合わせると、死後数時間〜半日程度が経っていると推定される。

異状死かどうかの判断

医師法第21条は、医師が死体を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署へ届け出るよう定めている。 本例では、診療中の疾患は高血圧症と骨粗鬆症で、血圧も安定していた。2日前の受診でも異常はなかった。したがって、これらの疾患の経過として死亡したと、外表を見ただけで判断することはできない。また、一人暮らしで死亡の状況を誰も見ておらず、寝室で倒れていたことから、転倒・外傷・急病・事故・事件などの可能性も否定できない。死因が明らかでない、いわゆる「発見時すでに死亡」の状態であり、異状死体として扱う。 したがって、まず警察（所轄警察署）に連絡する。その後、警察による検視（死体の状況の調査）が行われ、医師の検案を経て死体検案書が作成される。

医師法第20条・第21条

・第20条：医師は、自ら診察しないで診断書を交付したり、自ら検案しないで検案書を交付したりしてはならない。ただし、診療中の患者が受診後24時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書は、この限りでない。 ・第20条の解釈：厚生労働省の通知（2012年）により、次のことが確認されている。最終診察から24時間を超えていても、改めて死後に診察し、生前に診療していた傷病に関連する死亡と判定できれば、死亡診断書を交付できる。逆に、24時間以内であっても、異状があれば警察への届出が必要である。 ・第21条：医師は、死体または妊娠4月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。

死亡診断書と死体検案書

・死亡診断書：自分が診療していた患者が、その傷病に関連して死亡した場合に交付する。 ・死体検案書：診療していない者の死亡、または診療中の患者でも診療中の傷病と関係のない原因で死亡した場合（外因死、死因不明など）に、死体を検案して交付する。

異状死の考え方

日本法医学会のガイドラインでは、次のようなものを異状死に含めている。 ・外因による死亡（事故、自殺、他殺など） ・病死か外因死か不明の死亡 ・診療中の疾患とは異なる原因による死亡 ・発見時すでに死亡しており、死因が明らかでないもの

早期死体現象のおおよその経過

・死斑：死後30分〜1時間ほどで出始め、数時間ではっきりしてくる。半日ほどまでは指で押すと消え、体位を変えると移動する。それ以降は固定していく。 ・死体硬直：死後2〜3時間で顎関節から始まり、上肢から下肢へと下方に広がる（Nysten則）。6〜8時間ほどで全身に及び、半日前後で最も強くなる。その後、順に緩んでいく。 ・ほかに、体温の低下（死体冷却）、角膜の混濁、皮膚や粘膜の乾燥などがある。 ※実際の時間は、周囲の温度や体格などによって大きく変わる。