機内で渡された英文紹介状―vascular spidersが告げる肝硬変

英文紹介状の読み取り

・general malaise：全身倦怠感 ・Distended abdomen has been developed in these two days：この2日間で腹部が膨隆してきた（腹部膨満） ・a long history of drinking：長年の飲酒歴。ただしアルコール関連の問題で治療を受けたことはない。 ・his consciousness was clear / no fever：意識清明、発熱なし ・Icterus on his conjunctiva：眼球結膜の黄染（黄疸） ・several vascular spiders in his anterior chest：前胸部の複数のクモ状血管腫 ・bilateral pretibial edema：両側の前脛骨部浮腫 ・Moderate amount of ascites was detected by ultrasonography：超音波検査で中等量の腹水 ・紹介状の結論：できるだけ早く母国の医師を受診するよう強く勧めた。

所見の整理と診断への流れ

長期の大量飲酒歴を背景に、次の3系統の所見がそろっている。 1. 肝細胞機能の低下：黄疸（ビリルビンの処理・排泄障害）、浮腫・腹水の一因となる低アルブミン血症。 2. エストロゲン代謝の障害（高エストロゲン状態）：クモ状血管腫。肝臓で分解されるはずのエストロゲンが体内に残ることで生じると考えられ、上大静脈の灌流域（顔面・頸部・前胸部・上肢）にみられやすい。 3. 門脈圧亢進：腹水（門脈圧亢進と低アルブミン血症が合わさって腹腔内に体液が貯留する）。 この組み合わせは、アルコール性肝障害が進行した非代償性肝硬変に典型的である。機内では体温36.5℃、脈拍88/分、呼吸数12/分と、発熱・頻脈・頻呼吸はなく、腹部の圧痛もない。したがって、特発性細菌性腹膜炎（SBP：腹水に細菌感染が起こる肝硬変の合併症）のような急性の感染症よりも、慢性肝疾患による肝不全症状を考える。最も疑うべき疾患は肝硬変である。 本問の本質は医学英語の読解であり、vascular spiders（クモ状血管腫）、icterus（黄疸）、ascites（腹水）、pretibial edema（前脛骨浮腫）などの基本用語を正確に理解できるかが問われている。

肝硬変の身体所見と成因

1. 肝細胞機能の低下によるもの ・黄疸：ビリルビンの抱合・排泄障害による。 ・浮腫・腹水：アルブミン合成の低下による膠質浸透圧の低下が関与する。 ・出血傾向：凝固因子の産生低下と、脾機能亢進による血小板減少による。 ・肝性脳症：アンモニアなどの解毒障害による。羽ばたき振戦（asterixis）を伴う。 2. エストロゲン代謝の低下によるもの ・クモ状血管腫（vascular spider / spider angioma）：中心の小動脈から細い血管が放射状に広がる。中心部を押すと消える。 ・手掌紅斑（palmar erythema）：母指球・小指球の発赤。 ・女性化乳房（gynecomastia）、精巣萎縮。 3. 門脈圧亢進によるもの ・腹水（ascites） ・腹壁静脈怒張（メドゥーサの頭：caput medusae） ・脾腫、食道・胃静脈瘤、痔核

肝硬変の重症度評価

Child-Pugh分類は、血清ビリルビン、血清アルブミン、腹水、肝性脳症、プロトロンビン時間の5項目を点数化し、A（5〜6点）、B（7〜9点）、C（10〜15点）に分類する。黄疸と中等量の腹水を伴う本例は、少なくともBに相当する可能性があり、非代償性肝硬変と考えられる。

腹水を伴う疾患の鑑別

・肝硬変：最も多い原因。血清と腹水のアルブミン濃度差（SAAG：serum-ascites albumin gradient）が1.1g/dL以上なら門脈圧亢進性の腹水を示唆する。 ・心不全（特に右心不全、収縮性心膜炎） ・ネフローゼ症候群、低栄養などの低アルブミン状態 ・癌性腹膜炎、結核性腹膜炎、膵炎 肝硬変の患者では肝細胞癌の合併頻度が高く、新たに出現・増悪した腹水では肝細胞癌などの悪性腫瘍も念頭に置いて精査する。

主な医学英語

・malaise：倦怠感 ・distended abdomen：腹部膨満 ・icterus / jaundice：黄疸 ・conjunctiva：結膜 ・vascular spider：クモ状血管腫 ・pretibial edema：前脛骨部浮腫 ・ascites：腹水 ・ultrasonography：超音波検査