7歳の乳房腫大は「様子見」でよいか―成長曲線と骨年齢が告げる思春期早発症

所見の整理

・7歳6か月の女児。半年前（7歳0か月ごろ）に左乳房が腫大し、続いて右乳房も腫大してきた。Tanner分類（二次性徴の進み具合を1〜5度で評価する分類）で乳房Ⅱ度、陰毛Ⅰ度である。 ・成長曲線では、乳房腫大が出現したころから身長・体重の伸びが急に加速しており、成長スパート（思春期に起こる急激な身長増加）が年齢不相応に早く始まっていることが読み取れる。 ・ALP（アルカリホスファターゼ）が1,331 IU/Lと基準上限を超えている。小児のALPは主に骨由来であり、骨の成長が盛んであることを反映する。 ・骨年齢は8歳10か月相当で、暦年齢（7歳6か月）より1年以上進んでいる。性ホルモン（エストロゲン）は骨の成熟を早めるため、性ホルモンの作用がすでに及んでいると考えられる。 ・FSH（卵胞刺激ホルモン）は基準をやや上回り、ゴナドトロピンの分泌が始まりつつある可能性がある。hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）は上昇しておらず、hCG産生腫瘍は考えにくい。FT4（遊離サイロキシン）は基準内で、甲状腺機能低下症に伴う性早熟（Van Wyk-Grumbach症候群）を示唆する所見もない。

診断に至るプロセス

女児では、7歳6か月未満で乳房が発育し始めた場合に思春期早発症を疑う。本例は7歳0か月ごろに乳房腫大が始まっており、これに成長の加速と骨年齢の促進が伴っていることから、二次性徴が単独で早く出ただけ（早発乳房：一過性で成長促進や骨年齢促進を伴わない）ではなく、性ホルモンの全身作用を伴う思春期早発症と判断できる。 次に必要なのは原因の鑑別である。GnRH（ゴナドトロピン放出ホルモン）負荷試験でLH・FSHが思春期レベルに強く反応すれば、視床下部-下垂体-性腺系が早期に作動している中枢性（GnRH依存性）思春期早発症である。反応が乏しければ、卵巣腫瘍・副腎疾患・McCune-Albright症候群などによる末梢性（GnRH非依存性）を考える。中枢性と判断した場合は、頭部MRIで視床下部過誤腫などの器質的病変を必ず検索する。女児の中枢性思春期早発症の多くは原因病変のない特発性であるが、脳腫瘍が隠れていることがあるため除外は欠かせない。

設問の考え方

家族への説明としては、①原因として脳腫瘍などの病変があり得るため精査が必要であること、②放置すると骨端線（成長軟骨板）が早く閉じて最終身長が低くなるおそれがあること、の2点が要点となる。思春期早発症は経過観察ではなく、速やかに精査を進め、中枢性であれば治療を検討すべき病態である。

思春期早発症の目安（女児）

・7歳6か月未満で乳房が発育する ・8歳未満で陰毛の発生、腋毛の発生、外陰部の成熟がみられる ・10歳6か月未満で初潮が来る

思春期早発症の目安（男児）

・9歳未満で精巣・陰茎・陰嚢の明らかな発育 ・10歳未満で陰毛の発生 ・11歳未満で腋毛・ひげの発生や声変わり

分類と主な原因

・中枢性（GnRH依存性）：視床下部-下垂体-性腺系が早期に作動する。特発性（女児に多い）、視床下部過誤腫、視神経膠腫、星細胞腫、胚細胞腫瘍、水頭症、頭部外傷後など。男児では器質性病変の割合が高い。GnRH負荷試験でLH優位の過剰反応を示す。 ・末梢性（GnRH非依存性）：ゴナドトロピンに依存せず性ホルモンが増える。卵巣腫瘍（顆粒膜細胞腫など）・卵巣嚢腫、副腎腫瘍、先天性副腎皮質過形成（17-OHP上昇、男性化徴候）、McCune-Albright症候群（カフェオレ斑・多骨性線維性骨異形成）、hCG産生腫瘍（主に男児）、外因性ホルモン摂取など。GnRH負荷試験でLH・FSHは低反応。 ・甲状腺機能低下症では、高値のTSHがFSH受容体を刺激して性早熟を起こすことがある（Van Wyk-Grumbach症候群）。この場合は骨年齢がむしろ遅れる点が特徴である。

早発乳房との区別

乳幼児期にみられる孤立性の乳房腫大（早発乳房）は、成長加速や骨年齢促進を伴わず自然軽快することが多く、経過観察でよい。成長曲線と骨年齢の評価が鑑別の鍵となる。

治療

中枢性ではGnRHアナログ（リュープロレリンなど）の持続投与でゴナドトロピン分泌を抑え、二次性徴の進行と骨成熟を抑制して最終身長の改善と心理社会的負担の軽減を図る。器質的病変があればその治療を優先する。末梢性では原因疾患を治療する。