つまめない皮膚と食後の胸やけ―Raynaud現象から始まる全身性強皮症を見抜く
第109回医師国家試験 I問題 第66問
国試問題にチャレンジ
52歳の男性。胸やけを主訴に来院した。半年前から食後に約30分続く胸やけがあり1か月前から増悪してきたため受診した。数年前から寒冷時に指が白くなることに気付いていた。1年前から両手指，手背および前腕の皮膚がつまめなくなり，両手の指腹に小潰瘍を認めていた。手の写真を別に示す。 最も考えられる疾患はどれか。
- a.ペラグラ
- b.結節性多発動脈炎
- c.クリオグロブリン血症
- d.全身性強皮症〉
- e.全身性エリテマトーデス〈SLE〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
Raynaud現象が先行し、両手指からMCP関節より近位へ対称性に広がる皮膚硬化、指尖潰瘍、食道下部の蠕動低下による胸やけがそろえば、全身性強皮症を考えます。MCP関節より近位に及ぶ手指の皮膚硬化は、単独で診断・分類基準を満たす重要な所見です。Raynaud現象や指の潰瘍はSLE、クリオグロブリン血症、血管炎でもみられるため、皮膚硬化と内臓病変の組み合わせで鑑別することが大切です。病型はびまん皮膚硬化型（抗トポイソメラーゼI抗体・抗RNAポリメラーゼIII抗体）と限局皮膚硬化型（抗セントロメア抗体）に分かれ、間質性肺疾患、肺動脈性肺高血圧症、腎クリーゼ（治療はACE阻害薬）に注意が必要です。皮膚所見から全身の臓器病変を見通す視点は、膠原病診療全般の基本となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・52歳の男性。食後に30分ほど続く胸やけが半年前からあり、1か月前から悪化している。 ・数年前から寒いと指が白くなる。寒冷やストレスで指の動脈が発作的に収縮して起こるRaynaud現象である（典型的には白→紫→赤と色が変わるが、蒼白だけのこともある）。 ・1年前から両手指、手背、前腕の皮膚がつまめない。皮膚が硬く厚くなった状態（皮膚硬化）であり、左右対称に手指から体幹側へ広がっている。 ・両手の指腹に小さな潰瘍があり、指先の血流障害を示す。 ・手の写真では、手指から手背の皮膚が光沢を帯びて張り、指が腫れぼったく（ソーセージ様）、色素沈着の中に色が抜けた部分が混在している。指先には潰瘍・瘢痕とみられる病変もある。
診断へのプロセス
皮膚硬化を起こす疾患には、全身性強皮症のほか、甲状腺機能低下症（粘液水腫）、糖尿病に伴う浮腫性硬化症、ガドリニウム造影剤による腎性全身性線維症、造血幹細胞移植後の慢性移植片対宿主病（GVHD）、好酸球性筋膜炎などがある。しかし本例では、 1．Raynaud現象が先行している 2．皮膚硬化が両手指から始まり、中手指節（MCP）関節より近位の手背・前腕へ対称性に広がっている 3．指尖部潰瘍という末梢循環障害がある 4．胸やけ（食道下部の運動低下による胃食道逆流）という内臓病変がある という組み合わせがそろい、関連する既往歴や薬剤歴もない。これは全身性強皮症（全身性硬化症、systemic sclerosis：SSc）に典型的である。両手指からMCP関節より近位に及ぶ皮膚硬化は、それだけで診断基準・分類基準を満たす重要な所見である。
設問への考え方
Raynaud現象や指の潰瘍は、SLEやクリオグロブリン血症、血管炎でもみられることがあり、それだけでは決め手にならない。決め手は「つまめないほどの皮膚硬化が手指から近位へ広がっている」ことと、「食道の運動障害を示す胸やけ」である。この二つを一元的に説明できる疾患を選ぶ。
選択肢考察
- ×a. ペラグラ
誤り。ペラグラはナイアシン（ニコチン酸）またはその原料となるトリプトファンの欠乏で起こり、皮膚炎（dermatitis）、下痢（diarrhea）、認知症などの精神神経症状（dementia）の「3D」が特徴である。皮膚炎は日光の当たる手背・前腕・顔面・頸部（Casal's necklace）に左右対称の紅斑・水疱として始まり、のちに色素沈着や落屑を残す。部位は本例と重なるが、皮膚が硬くなってつまめなくなるような皮膚硬化は起こさず、Raynaud現象や指尖潰瘍、胃食道逆流も説明できない。
- ×b. 結節性多発動脈炎
誤り。結節性多発動脈炎は中型の筋性動脈を侵す壊死性血管炎で、発熱・体重減少などの全身症状に加え、皮下結節、網状皮斑（リベド）、皮膚潰瘍、多発単神経炎、腎梗塞による高血圧、消化管虚血による腹痛などをきたす。指趾の壊疽をきたすことはあるが、手指から前腕に広がる皮膚硬化は起こさず、食道の運動障害による胸やけも本症の特徴ではない。
- ×c. クリオグロブリン血症
誤り。クリオグロブリン血症は、低温で沈殿する免疫グロブリン（クリオグロブリン）が血中に存在する状態で、C型肝炎ウイルス感染や形質細胞性腫瘍、膠原病に伴うことが多い。寒冷によるRaynaud現象や指尖の潰瘍・壊死を起こしうる点は本例と共通するが、主な皮膚所見は下肢に好発する触知可能な紫斑（白血球破砕性血管炎）であり、関節痛や膜性増殖性糸球体腎炎、末梢神経障害を伴う。皮膚硬化や食道運動障害は説明できない。
- ○d. 全身性強皮症〉
正しい。全身性強皮症は、血管障害、免疫異常（自己抗体の産生）、線維化を特徴とする膠原病である。初発症状として最も多いのはRaynaud現象で、続いて手指の腫脹とむくみが現れ、やがて皮膚が硬くなり手指から近位へ広がる。手指の血流障害による指尖部の潰瘍や虫喰い状瘢痕、皮膚の色素沈着と脱色素の混在（ごま塩様）も特徴的である。また消化管では、食道下部の平滑筋が萎縮・線維化して蠕動が低下し、下部食道括約筋の圧も下がるため、胃食道逆流による胸やけ・逆流性食道炎がよくみられる。本例の所見をすべて説明できる。
- ×e. 全身性エリテマトーデス〈SLE〉
誤り。SLEは20〜40歳代の女性に多い多臓器性の自己免疫疾患で、蝶形紅斑、円板状皮疹、光線過敏症、口腔潰瘍、関節炎、漿膜炎、ループス腎炎、血球減少、抗核抗体・抗dsDNA抗体陽性などが特徴である。Raynaud現象や皮膚潰瘍、網状皮斑を伴うことはあるが、本例のような手指から前腕に及ぶ皮膚硬化や食道の運動障害はSLEでは説明できない。中年男性という点も典型的ではない。
全身性強皮症（SSc）の概要
・中年女性に多い（男女比はおよそ1：10前後）が、本例のように男性にも生じる。 ・病態：小血管の内皮障害、自己免疫、線維芽細胞の活性化によるコラーゲン過剰沈着が組み合わさり、皮膚と内臓が硬くなる。
病型
・びまん皮膚硬化型：皮膚硬化が肘・膝より近位（上腕、大腿、体幹）に及ぶ。発症後数年以内に急速に進行し、間質性肺疾患や腎クリーゼなど重い内臓病変を伴いやすい。抗トポイソメラーゼI抗体（抗Scl-70抗体）や抗RNAポリメラーゼIII抗体（腎クリーゼと関連）が陽性になりやすい。 ・限局皮膚硬化型：皮膚硬化が肘・膝より遠位と顔面にとどまる。進行は緩やかで、長い経過ののちに肺動脈性肺高血圧症を合併することがある。抗セントロメア抗体と関連する。かつてCREST症候群（皮膚石灰沈着 Calcinosis、Raynaud現象、食道運動障害 Esophageal dysmotility、手指硬化 Sclerodactyly、毛細血管拡張 Telangiectasia）と呼ばれた病態がこの型に含まれる。 ・本例は現時点で皮膚硬化が前腕までであり、範囲としては肘より遠位にとどまっているが、病型は今後の進展と自己抗体の種類も併せて判断する。
主な臨床所見
・皮膚：浮腫期→硬化期→萎縮期と進む。手指の硬化（強指症）、仮面様顔貌、舌小帯の短縮、色素沈着と脱色素（ごま塩様）、毛細血管拡張、皮下石灰沈着。 ・末梢循環：Raynaud現象（ほぼ全例）、指尖潰瘍、指尖部の陥凹性瘢痕、爪郭部の毛細血管異常（爪上皮出血点など）。 ・消化管：食道下部の蠕動低下と逆流性食道炎（最も頻度の高い内臓病変）、小腸の運動低下による偽性腸閉塞や吸収不良。 ・肺：間質性肺疾患（死因として重要）、肺動脈性肺高血圧症。 ・腎：強皮症腎クリーゼ（急激な高血圧と腎不全。副腎皮質ステロイドの高用量投与が誘因になりうる。治療はACE阻害薬）。 ・心：心筋線維化による伝導障害、心不全。
診断
厚生労働省の診断基準、ACR/EULAR 2013年の分類基準のいずれでも、両手指のMCP関節より近位に及ぶ皮膚硬化があれば、それのみで全身性強皮症と判断できる。それがない場合は、手指硬化、指尖潰瘍・瘢痕、毛細血管拡張、爪郭部毛細血管異常、間質性肺疾患・肺高血圧症、Raynaud現象、特異的自己抗体（抗セントロメア抗体、抗トポイソメラーゼI抗体、抗RNAポリメラーゼIII抗体）などを組み合わせて判断する。
治療（臓器病変ごとの対症・疾患修飾治療）
・逆流性食道炎：プロトンポンプ阻害薬、消化管運動改善薬、食後すぐに横にならないなどの生活指導。 ・Raynaud現象・指尖潰瘍：保温、禁煙、カルシウム拮抗薬、プロスタグランジン製剤、エンドセリン受容体拮抗薬（潰瘍の予防）。 ・間質性肺疾患：シクロホスファミド、ミコフェノール酸モフェチル、抗線維化薬（ニンテダニブ）など。 ・腎クリーゼ：ACE阻害薬。
限局性強皮症との区別
限局性強皮症（モルフェア）は皮膚と皮下組織に限局した硬化局面を生じる別の疾患で、Raynaud現象や内臓病変は伴わない。
POINT
・Raynaud現象＋手指から近位へ広がる対称性の皮膚硬化＋指尖潰瘍＋胸やけ（食道蠕動低下） → 全身性強皮症。 ・両手指のMCP関節より近位に及ぶ皮膚硬化は、単独で診断・分類基準を満たす。 ・消化管病変では食道下部の運動低下と逆流性食道炎が最も多い。 ・びまん皮膚硬化型は抗トポイソメラーゼI（Scl-70）抗体・抗RNAポリメラーゼIII抗体、限局皮膚硬化型は抗セントロメア抗体と関連する。 ・重要な合併症は間質性肺疾患、肺動脈性肺高血圧症、強皮症腎クリーゼ（治療はACE阻害薬）。