Gram染色に映らない肺炎―細胞壁をもたないマイコプラズマと「耐性」の時代

非定型肺炎の代表であるマイコプラズマ肺炎の疫学・臨床像・微生物学的特徴・治療上の問題点を問う問題である。 原因微生物のMycoplasma pneumoniaeは、自己増殖できる最小クラスの微生物で、細胞壁をもたないことが最大の特徴である。この性質から、(1) Gram染色では染まらず観察できない、(2) 細胞壁合成を阻害するβ-ラクタム系抗菌薬（ペニシリン系・セフェム系・カルバペネム系）は無効である、という二つの重要な帰結が導かれる。 臨床的には、小児から若年成人（おおむね学童期〜青年期）に多く、飛沫・接触で家族内や学校・職場で流行する。症状は発熱と頑固な乾性咳嗽が中心で、一般状態は比較的保たれ、聴診所見に乏しい割に胸部X線で陰影がみられることが多い。全体としては軽症〜中等症が多く、外来治療で済むことが多い（「歩く肺炎（walking pneumonia）」とも呼ばれる）。 治療の第一選択はマクロライド系抗菌薬だが、日本では2000年代に入ってからマクロライド耐性株が急速に増加し、特に小児で大きな問題となった。本問は第109回（2015年2月実施）の出題であり、「5年前」とは2010年ごろを指す。出題当時は、2000年代から続くマクロライド耐性株の増加が臨床上の重要課題として広く認識されており、この動向を踏まえて本選択肢が正解とされた。

マイコプラズマ肺炎の臨床像

・好発：幼児期後半〜若年成人。潜伏期は2〜3週間程度と長く、集団内でゆっくり広がる。 ・症状：発熱、頭痛、倦怠感に続く頑固な乾性咳嗽。咳は解熱後も数週間続くことがある。 ・身体所見：聴診で異常が乏しいことが多い。 ・画像：気管支壁肥厚、小葉中心性の粒状影、すりガラス影など気管支・細気管支に沿った陰影が特徴とされる。 ・検査：白血球数は正常〜軽度増加にとどまることが多い。

肺外合併症

寒冷凝集素（赤血球I抗原に対するIgM抗体）による自己免疫性溶血性貧血、多形紅斑・Stevens-Johnson症候群、髄膜脳炎・Guillain-Barré症候群、心筋炎、水疱性鼓膜炎、肝機能障害など。

診断

・核酸増幅検査（LAMP法、PCR法）：迅速かつ感度が高い。 ・抗原迅速検査：咽頭ぬぐい液で行う。 ・血清学的検査：PA法・CF法などで、急性期と回復期のペア血清で4倍以上の上昇を確認する（単一血清での判定は偽陽性・偽陰性に注意）。寒冷凝集反応は非特異的な補助所見である。

細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別（日本呼吸器学会 成人市中肺炎）

(1) 年齢60歳未満、(2) 基礎疾患がない、あるいは軽微、(3) 頑固な咳がある、(4) 胸部聴診上所見が乏しい、(5) 痰がない、あるいは迅速診断法で原因菌が証明されない、(6) 末梢血白血球数が10,000/μL未満である。 (1)〜(6)のうち4項目以上で非定型肺炎疑い、3項目以下で細菌性肺炎疑い（(1)〜(5)の5項目で判定する場合は3項目以上で非定型肺炎疑い）とする。

治療

・第一選択：マクロライド系（クラリスロマイシン、アジスロマイシンなど）。 ・マクロライド無効・耐性が疑われる場合：テトラサイクリン系（ミノサイクリン、ドキシサイクリン。8歳未満では歯牙着色・エナメル質形成不全のため原則避ける）、ニューキノロン系（成人ではレボフロキサシンなど、小児ではトスフロキサシンなど）。 ・β-ラクタム系は細胞壁をもたないため無効。

耐性株の動向

日本ではマクロライド耐性株が2000年代に急増し、2010年代初めにピークを迎えた。その後いったん減少したが、流行のたびに再び増加がみられるなど、変動しながら推移している。耐性率は時期・地域・年齢層により大きく異なるため、最新の動向を確認することが重要である。