Hb 5.9でも動けてしまう―過多月経が奪った「貯蔵鉄」とフェリチンの読み方

所見の整理

・36歳女性、半年続く全身倦怠感 ・20歳代後半から過多月経（慢性的な失血源） ・赤血球337万/μL、Hb 5.9 g/dL、Ht 18%：高度の貧血 ・白血球6,400/μLは正常、血小板43万/μLは軽度高値 ・Fe 9 μg/dLと血清鉄が著明に低い ・肝機能、腎機能（尿素窒素11 mg/dL、クレアチニン0.4 mg/dL）は正常、LDや総ビリルビンの上昇はない

赤血球指数の計算

貧血を見たら、まず赤血球恒数で大きさを分類する。 ・MCV（平均赤血球容積）＝Ht(%)÷赤血球数(百万/μL)×10＝18÷3.37×10≒53 fL（基準およそ80〜100 fL） ・MCH（平均赤血球ヘモグロビン量）＝Hb(g/dL)÷赤血球数(百万/μL)×10＝5.9÷3.37×10≒17.5 pg（基準およそ27〜34 pg） ・MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度）＝Hb÷Ht×100＝5.9÷18×100≒33% したがって高度の小球性低色素性貧血である。

診断へのプロセス

小球性貧血の主な鑑別は、鉄欠乏性貧血、慢性疾患に伴う貧血（ACD）、サラセミア、鉄芽球性貧血である。本例では、 ・血清鉄が著明に低い（サラセミアや鉄芽球性貧血では血清鉄は正常〜高値になりやすい） ・長期の過多月経という明らかな鉄の喪失源がある ・炎症性疾患を示唆する所見がない ・溶血を示すLD・間接ビリルビンの上昇がない ことから、過多月経による慢性失血を原因とする鉄欠乏性貧血と判断できる。30歳代女性の過多月経の背景としては子宮筋腫（特に粘膜下筋腫）や子宮腺筋症が代表的であり、婦人科的な精査も必要になる。なお、血小板の軽度増加は鉄欠乏性貧血でしばしばみられる反応性の変化であり、診断に矛盾しない。

設問への考え方

鉄欠乏性貧血で各検査値がどう動くかを、体内の鉄の流れ（貯蔵鉄→血清鉄→骨髄でのヘモグロビン合成）と、貧血に対する生体の反応（エリスロポエチン分泌）に沿って考えれば判断できる。

鉄欠乏の進行段階

1. 貯蔵鉄欠乏：フェリチンのみ低下し、血清鉄・Hbは正常 2. 潜在性鉄欠乏（鉄欠乏性赤血球造血）：血清鉄低下、TIBC・UIBC上昇、トランスフェリン飽和度低下、Hbはまだ正常範囲 3. 鉄欠乏性貧血：Hb低下、小球性低色素性貧血となる

小球性貧血の鉄代謝による鑑別

・鉄欠乏性貧血：血清鉄↓、TIBC↑、UIBC↑、フェリチン↓ ・慢性疾患に伴う貧血（ACD）：血清鉄↓、TIBC↓〜正常、フェリチン正常〜↑（炎症でヘプシジンが増え、鉄が網内系に閉じ込められて利用できない） ・サラセミア：血清鉄・フェリチン正常〜↑、赤血球数は比較的保たれる ・鉄芽球性貧血：血清鉄↑、フェリチン↑、骨髄に環状鉄芽球

鉄欠乏性貧血の症状・所見

倦怠感、動悸、息切れなどの一般的な貧血症状に加え、匙状爪（スプーンネイル）、舌炎、口角炎、異食症（氷食症など）、嚥下障害（Plummer-Vinson症候群）がみられることがある。慢性の経過で徐々に進行するため、本例のようにHb 5〜6 g/dL程度まで低下していても症状が軽いことが多い。反応性の血小板増加を伴うこともある。

原因検索の重要性

成人の鉄欠乏性貧血はほとんどが慢性失血によるため、原因の検索が欠かせない。閉経前女性では過多月経が最多で、その背景として子宮筋腫（特に粘膜下筋腫）、子宮腺筋症などを評価する。子宮筋腫では過多月経・月経痛のほか、大きくなると下腹部腫瘤や腹部膨満感、膀胱圧迫による頻尿、直腸圧迫による便秘などを起こす。男性や閉経後女性では消化管出血（胃癌、大腸癌、消化性潰瘍など）を必ず検索する。

治療

原因疾患の治療とともに鉄剤の経口投与を行う。Hbが正常化した後も貯蔵鉄の回復（フェリチンの正常化）まで数か月投与を続ける。経口投与が困難な場合や吸収障害がある場合は静注鉄剤を用いる。