検診で見つかった2cmの影―75歳でも「肺葉切除＋郭清」が第一選択になるわけ

所見の整理

・75歳女性、喫煙歴なし。自覚症状はなく、肺がん検診で異常陰影を指摘されて受診した。 ・全身状態は良好で、バイタルサイン、血算、肝腎機能、電解質、CRPはいずれも正常範囲である。腫瘍マーカー（CEA：癌胎児性抗原、CA19-9、SCC：扁平上皮癌関連抗原）も上昇していない。 ・呼吸機能：%VC（予測肺活量に対する実測値の割合）101%、FEV1%（1秒率）83%で、拘束性・閉塞性の換気障害はない。FEV1は1.66 Lと保たれている。心電図も正常である。 ・画像：胸部エックス線写真では左中肺野、肺門の外側に淡い結節影を認める。胸部CTでは左上葉の前方、胸膜に近い末梢側に約2 cm大の結節があり、辺縁は不整でスピキュラ（棘状の突起）を伴う。原発性肺癌、とくに腺癌を強く示唆する所見である。 ・気管支内視鏡検査で腺癌と確定し、全身検索で肺門・縦隔リンパ節転移（N因子）と遠隔転移（M因子）はない。

病期の判断

N0M0であり、病期はT因子（原発巣の大きさと浸潤範囲）だけで決まる。腫瘍は3 cm以下の末梢型結節で、胸壁や縦隔への浸潤はみられないため、T1（大きさにより T1b〜T1c 相当）N0M0の臨床病期ⅠA期と考えられる。仮に臓側胸膜浸潤があってもT2aでⅠB期にとどまり、いずれにしても早期（Ⅰ期）の非小細胞肺癌である。

治療選択の考え方

非小細胞肺癌の治療方針は、病期と、患者が手術に耐えられるか（全身状態・心肺機能）で決まる。Ⅰ〜Ⅱ期で手術に耐えられる患者では、根治を目指した外科切除が第一選択であり、標準術式は「肺葉切除＋リンパ節郭清」である。本例は75歳と高齢だが、併存疾患がなく、呼吸機能・心機能とも良好で、手術を避ける理由はない。腫瘍は左上葉にあるため、左上葉切除術に縦隔リンパ節郭清を加えるのが最も適切である。

非小細胞肺癌の病期別治療の概略

・Ⅰ〜Ⅱ期：手術（肺葉切除＋リンパ節郭清）が標準。術後の病理病期に応じて術後補助療法を行う。例：ⅠA期の一部（腫瘍径2 cm超）〜ⅠB期にテガフール・ウラシル配合剤（UFT）、Ⅱ期以降にシスプラチン併用化学療法。EGFR変異陽性例ではオシメルチニブ、PD-L1陽性例ではアテゾリズマブなどによる補助療法も行われる。手術不能例には定位放射線治療を行う。 ・Ⅲ期：一部の切除可能例では手術を含む集学的治療を行う。切除不能例では化学放射線療法を行い、その後に免疫チェックポイント阻害薬（デュルバルマブ）で地固め療法を行うのが標準である。 ・Ⅳ期：薬物療法が中心。ドライバー遺伝子（EGFR、ALK、ROS1、BRAFなど）の変異や、PD-L1の発現状況に応じて、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬、細胞傷害性抗癌薬を選ぶ。

肺癌のTNM分類（第8版）のT1の目安

T1a：1 cm以下、T1b：1 cmを超え2 cm以下、T1c：2 cmを超え3 cm以下。3 cmを超え4 cm以下はT2a、4 cmを超え5 cm以下はT2bである。臓側胸膜浸潤や主気管支浸潤があれば、3 cm以下でもT2となる。第8版では、すりガラス影を伴う腺癌のT因子は、充実成分の径（浸潤径）で判定する。

縮小手術について

区域切除や部分切除（楔状切除）は、心肺機能が低く肺葉切除に耐えられない症例で行われる。また近年は、2 cm以下の小型末梢肺癌を対象とした臨床試験（JCOG0802など）の結果を受けて、条件を満たす早期例では根治手術として区域切除も選ばれるようになってきた。ただし、腫瘍だけをくり抜く「核出術」は悪性腫瘍の術式ではない。

手術適応の評価

術前には、全身状態（PS：パフォーマンスステータス）、呼吸機能（FEV1と術後予測FEV1、拡散能）、心機能、併存疾患を評価する。高齢であることだけを理由に手術適応から外すことはない。

非喫煙女性の肺腺癌

肺腺癌は肺の末梢に発生しやすく、非喫煙者や女性にも多い組織型である。日本人の非喫煙女性の肺腺癌ではEGFR遺伝子変異の頻度が高い。検診CTの普及により、無症状の早期例が見つかることが増えている。