5日前の左肩痛は心臓からのサイン―酵素が戻っても残る心筋梗塞の痕跡

所見の整理

・82歳女性。糖尿病（HbA1c 7.2%）がある。 ・5日前の就寝中に、激しい左肩痛と冷汗が約2時間続いた。痛みは体動や上肢の運動で悪化せず、肩関節にも痛みや運動制限はない。すなわち肩の運動器疾患による痛みではなく、内臓痛（とくに心筋虚血による放散痛）を考えるべき性状である。 ・その後、全身倦怠感が続き寝込みがちになった。 ・来院時、脈拍92/分とやや速く、血圧100/72 mmHgとやや低めである。 ・頸静脈怒張があり、心尖部でⅢ音とⅣ音を聴取する。Ⅲ音は心室への急速流入時の振動で心不全（心室の容量負荷・収縮能低下）を、Ⅳ音は心房収縮時に硬い心室へ血液が流入する音で心室のコンプライアンス低下を示す。いずれも心臓のポンプ機能障害を示唆する。一方、呼吸音は正常で胸部エックス線写真にも肺うっ血はない。 ・CK 138 IU/L、LD 246 IU/L、AST 38 IU/Lはいずれも正常範囲かほぼ正常で、CRPは0.8 mg/dLと軽度上昇にとどまる。 ・心電図ではⅡ・Ⅲ・aVF誘導に異常Q波と陰性T波（冠性T波）がみられ、ST上昇はほぼ消退している。

診断へのプロセス

高齢者・糖尿病患者では心筋梗塞の胸痛が非典型的となりやすく、肩・頸部・顎などへの放散痛のみで発症したり、痛みが乏しく倦怠感だけが目立ったりすることがある。冷汗を伴う2時間程度持続した激しい痛みはその典型で、心電図の下壁誘導の異常Q波と冠性T波は、発症から数日を経た下壁梗塞（亜急性期）に合致する。頸静脈怒張がありながら肺うっ血がないことからは、右冠動脈閉塞による右室梗塞の合併も考えられる。 ここで問題になるのが、発症から5日経過しているためにCK・AST・LDといった従来の心筋逸脱酵素がすでに正常化していることである。CKは発症後3〜4日、ASTは数日で基準値に戻るため、これらが正常でも心筋梗塞は否定できない。したがって、5日前のイベントが心筋梗塞であったことを確かめるには、(1)血中に長く残る心筋特異的マーカーである心筋トロポニンを測定すること、(2)心エコーで梗塞部位に一致した局所壁運動異常を確認すること、の2つが有用である。

心筋障害マーカーの経時変化（おおよその目安）

・ミオグロビン：発症1〜2時間で上昇、半日前後でピーク、1〜2日で正常化する。早期に上がるが心筋特異性は低い。 ・心臓型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）：発症1〜2時間で上昇し、早期診断に用いる。 ・CK・CK-MB：発症4〜6時間で上昇、約1日でピーク、3〜4日で正常化する。CK-MBは心筋特異性が比較的高い。 ・AST：CKよりやや遅れて上昇し、数日で正常化する。 ・LD：発症半日〜1日で上昇、2〜3日でピーク、1〜2週間で正常化する。 ・心筋トロポニンT・I：発症3〜6時間で上昇し、1〜2週間程度高値が続く。心筋特異性が最も高く、現在の心筋梗塞診断の中心となるマーカーである。高感度測定法ではより早期から上昇を捉えられる。

心電図の経時変化（ST上昇型心筋梗塞）

超急性期のT波増高 → ST上昇 → 異常Q波の出現 → ST上昇の改善と冠性T波（左右対称の陰性T波）→ 陳旧期には異常Q波が残る。本例のようにST上昇がほぼ消え、異常Q波と冠性T波が目立つ状態は、発症数日以降の経過を示す。

梗塞部位と誘導

・下壁：Ⅱ・Ⅲ・aVF（主に右冠動脈） ・前壁中隔：V1〜V4（左前下行枝） ・側壁：Ⅰ・aVL・V5・V6（回旋枝・対角枝） ・後壁：V1・V2のR波増高とST低下（鏡像変化） ・右室梗塞：右側胸部誘導（V4R）のST上昇。下壁梗塞に合併しやすく、頸静脈怒張・低血圧があるのに肺うっ血がないのが特徴である。治療では輸液による前負荷の維持が重要で、硝酸薬や利尿薬は血圧低下を招くため慎重に扱う。

非典型的な症状の心筋梗塞

高齢者、女性、糖尿病患者（自律神経障害を伴う）では、胸痛がはっきりせず、肩・頸部・顎・心窩部の痛み、呼吸困難、倦怠感、食欲不振などで発症することがある（無痛性心筋梗塞を含む）。受診が遅れやすいため、症状出現から数日経過していても心筋梗塞を念頭に置いて検査を組み立てる必要がある。