血圧184でも「急がば回れ」―高齢者のⅢ度高血圧は低用量からゆっくり下げる

所見の整理

・78歳男性。3週間前から頭重感がある。日常生活は自立しており、既往歴に特記事項はない。5年間健診を受けていない。 ・血圧184/112 mmHgで、収縮期180以上・拡張期110以上なので、Ⅲ度高血圧にあたる。左右差はない。 ・腹部や背部に血管雑音はなく、腎動脈狭窄による腎血管性高血圧を示す所見はない。尿所見と血液生化学所見は正常で、腎実質性高血圧や、原発性アルドステロン症を思わせる低カリウム血症もない。二次性高血圧を積極的に疑う材料は乏しく、本態性高血圧と考えられる。 ・心電図で左室肥大があり、心胸郭比は62％（正常は50％以下）と心拡大を認める。長く続いた高血圧による心臓の臓器障害（高血圧性心肥大）と考えられる。一方、心音・呼吸音は正常で下腿浮腫もなく、現時点で明らかな心不全の徴候はない。 ・BMIは約22で肥満はない。飲酒は日本酒1合/日（エタノール約20 g）である。

緊急性の判断

血圧は高いが、症状は頭重感のみで、意識障害、胸痛、呼吸困難、神経の局所症状、腎機能障害などの急性の臓器障害はない。したがって、ただちに血圧を下げる必要のある高血圧緊急症ではない。悪性高血圧（加速型－悪性高血圧）を示す腎機能の悪化や眼底の出血・乳頭浮腫の情報もない。外来で経口降圧薬を用いて、数週間かけて段階的に血圧を下げていけばよい。

治療方針の考え方

65歳以上であることと左室肥大という臓器障害があることから、心血管病の危険は高リスクに分類される。Ⅲ度高血圧かつ高リスクなので、生活習慣の改善（減塩など）と同時に、ただちに降圧薬を始める。 高齢者は、動脈硬化や圧受容器反射の低下で血圧が変動しやすく、脳・腎臓・心臓の血流の自動調節も鈍くなっている。急に大きく血圧を下げると、立ち上がったときのふらつきや転倒、脳虚血、腎機能の悪化などを起こしやすい。また、腎臓や肝臓の機能低下で薬が効きすぎたり副作用が出たりしやすい。そのため、降圧薬は通常の半量程度の低用量から始め、効果と副作用をみながら数週間〜数か月かけて目標まで下げていく。

成人の血圧分類（診察室血圧、日本高血圧学会）

・正常血圧：120/80 mmHg未満 ・正常高値血圧：120〜129かつ80未満 ・高値血圧：130〜139または80〜89 ・Ⅰ度高血圧：140〜159または90〜99 ・Ⅱ度高血圧：160〜179または100〜109 ・Ⅲ度高血圧：180以上または110以上 ・（孤立性）収縮期高血圧：140以上かつ90未満 家庭血圧では、高血圧の基準は135/85 mmHg以上である。

リスクの層別化と治療開始

血圧の分類と、危険因子（高齢〈65歳以上〉、男性、喫煙、脂質異常症、肥満、家族歴など）、臓器障害（左室肥大、蛋白尿など）、心血管病の既往、糖尿病、慢性腎臓病（CKD）などを組み合わせて、低・中等・高リスクに分ける。高リスクの高血圧では、生活習慣の改善と同時に降圧薬を開始する。低・中等リスクでは、まず生活習慣の改善を1か月程度行い、効果がなければ降圧薬を検討する。

降圧薬の選び方

・第一選択薬：Ca拮抗薬、ARB、ACE阻害薬、少量の利尿薬（サイアザイド系・サイアザイド類似薬）。β遮断薬は、心不全、頻脈、狭心症、心筋梗塞後など積極的な適応がある場合に用いる。 ・左室肥大ではCa拮抗薬、ARB、ACE阻害薬が推奨される。 ・1日1回服用の長時間作用型を用い、1剤で十分に下がらなければ、増量より作用の異なる薬の併用（配合剤を含む）を考える。

高齢者の高血圧の特徴

・収縮期血圧が高く拡張期血圧が低い（脈圧が大きい）ことが多い。 ・血圧が変動しやすく、起立性低血圧や食後低血圧、白衣高血圧が多い。 ・食塩感受性が高く、レニンが低いことが多い。 ・腎機能や肝機能の低下、多剤併用で、薬の副作用や相互作用が起こりやすい。 ・治療は低用量から始め、数週間〜数か月かけて緩やかに下げる。ふらつき、腎機能、電解質を確かめながら進める。

生活習慣の改善

食塩は1日6 g未満、野菜や果物を十分にとる（重い腎障害がある場合はカリウム制限に注意）、適正体重の維持（BMI 25未満）、有酸素運動、節酒（エタノールで男性は1日20〜30 mL以下、女性は10〜20 mL以下）、禁煙が推奨される。本例の日本酒1合（エタノール約20 mL強）は上限付近にあたり、増やさないよう指導する。

高血圧緊急症との区別

高血圧緊急症は、著しい高血圧（多くは180/120 mmHg以上）に加えて、脳・心臓・腎臓・大血管などに急性の障害が進行している状態で、入院して静注薬で降圧する。頭重感だけで急性の臓器障害がない本例は、これにあたらない。