点滴は「中身」と「針」の二刀流―救急外来の静脈路確保を組合せで読み解く

本問は、救急外来で静脈路を確保して輸液する際に、「病態に合った輸液製剤」と「状況に合った穿刺針」を同時に選べるかを問う問題である。組合せ問題なので、輸液製剤と針の両方が適切である選択肢だけが正解となる。

輸液製剤の選び方

輸液製剤は、投与した水分が体内のどこに分布するかで考えると整理しやすい。 ・細胞外液補充液（生理食塩液、乳酸リンゲル液、酢酸リンゲル液など）：Na濃度が血漿に近い（約130〜154mEq/L）等張液で、投与した水分の多くが細胞外液（血管内と間質）にとどまる。出血、嘔吐・下痢、熱中症など、循環血液量や細胞外液が失われた病態の初期輸液に用いる。 ・5％ブドウ糖液：投与直後は浸透圧が血漿に近いが、ブドウ糖が代謝されると実質的に電解質を含まない「自由水」となり、体液全体（細胞内液を含む）に分布する。血管内にとどまるのは投与量のごく一部であり、循環血液量を補う目的には向かない。電解質を含まないため、大量に投与すると低Na血症を招く。 ・低張電解質輸液（1号液〜4号液）：生理食塩液とブドウ糖液を混ぜたような組成で、Na濃度は細胞外液補充液より低い。1号液（開始液）はKを含まず、病態が不明な段階でも使いやすい。

穿刺針の選び方

・留置針（プラスチックカニューレ型）：金属の内針で穿刺したのち、外側の柔らかいプラスチック製カニューレ（外筒）だけを血管内に残す。体動や関節の屈曲があっても血管を傷つけにくく、抜けにくいため、長時間・大量の輸液や、急変に備えた確実な静脈路確保に適する。太いゲージを選べば急速輸液・輸血にも対応できる。 ・翼状針：金属針をそのまま血管内に留置する。穿刺が容易で、採血や短時間の単回投与には便利だが、体動で針先が血管壁を突き破ったり（血管外漏出）、抜けたりしやすい。長時間の持続輸液や体動の激しい患者には適さない。 以上から、救急外来で循環血液量の減少がある、あるいは急変の可能性がある患者に対しては、細胞外液補充液を留置針から投与するのが基本となる。各組合せをこの観点で検討すると、消化管出血の成人に生理食塩液を留置針で投与する組合せのみが、輸液・針の両方で適切である。

主な輸液製剤の特徴

・生理食塩液：Na 154mEq/L、Cl 154mEq/L。細胞外液補充の基本。大量投与するとClが過剰になり、高Cl性代謝性アシドーシスを起こしうる。 ・乳酸リンゲル液／酢酸リンゲル液：Na約130mEq/Lに加えK・Caを含み、乳酸や酢酸が代謝されて重炭酸（HCO3−）となるため、より血漿に近い組成である。 ・1号液（開始液）：Kを含まない低張電解質液。腎機能や血清Kが不明な段階でも使いやすい。 ・3号液（維持液）：1日に必要な水分と電解質を補う目的で用い、Kを含む。 ・5％ブドウ糖液：代謝後は自由水となり、体液全体に分布する。循環血液量の補正には不向き。

投与した輸液が血管内に残る割合の目安

体液は細胞内液：細胞外液が約2：1、細胞外液のうち血管内（血漿）：間質が約1：3である。 ・細胞外液補充液1Lを投与すると、細胞外液全体に分布し、そのうち約1/4（約250mL）が血管内に残る。 ・5％ブドウ糖液1Lを投与すると、体液全体に分布し、血管内に残るのは約1/12（約80mL）にすぎない。 この違いから、出血や脱水で循環血液量を補う場合は細胞外液補充液を選ぶ。

静脈路確保の実際

・救急外来では、急変時の薬剤投与や急速輸液に備え、留置針で確実な静脈路を確保するのが原則である。 ・出血性ショックなど大量輸液・輸血が予想される場合は、18G以上の太い留置針で2本以上の静脈路を確保することが推奨される。 ・末梢静脈路の確保が困難な小児や心停止例では、骨髄路（骨髄内輸液）も選択肢となる。 ・翼状針は採血や短時間の単回投与には便利だが、持続輸液、体動の多い患者、大量輸液には向かない。