異物を抱え込む巨細胞―病理解剖が明かした「誤嚥」の動かぬ証拠

所見の整理

・88歳の女性。急性発症の右上下肢麻痺で、頭部MRIにより脳梗塞と診断された。 ・入院後は経管栄養を受けており、時々嘔吐し、むせることがあった：脳梗塞後の嚥下機能障害と、嘔吐による胃内容物の逆流がうかがえる。経管栄養中であっても、口腔内の唾液・細菌や逆流した胃内容物・栄養剤を誤嚥することは多い。 ・入院14日目から37℃台の発熱と咳嗽が出現し、胸部エックス線写真で両側下肺優位の浸潤影を認めた：誤嚥物は重力に従って肺の低い部位へ流れ込むため、臥床がちの患者では下葉（特に背側）に病変が生じやすい。 ・抗菌薬に反応せず、入院28日目に呼吸不全で死亡した。 ・病理所見：標本（A）では細気管支とその周囲の肺胞に好中球を主体とする炎症細胞浸潤がみられ、気道を中心に広がる気管支肺炎の像である。標本（B）ではリンパ球などの炎症細胞に混じって異物型多核巨細胞が集まり、誤嚥された食物残渣などの異物を取り囲んで貪食している像がみられる。

診断へのプロセス

高齢、脳梗塞後の嚥下障害、嘔吐・むせという誤嚥の危険因子が重なり、そのうえで発熱・咳嗽と両側下肺優位の浸潤影が出現している。臨床的に誤嚥性肺炎が最も疑われる経過である。病理で、気道中心性の好中球浸潤（気管支肺炎）に加えて、肺内に吸い込まれた異物とそれに対する異物巨細胞反応を確認できれば、誤嚥が肺炎の原因であったことの直接的な証拠となる。したがって、嚥下性肺炎〈誤嚥性肺炎〉と診断できる。

設問の考え方

臨床背景（誤嚥の危険因子と好発部位）と病理像（気管支肺炎＋異物巨細胞を伴う異物反応）を結びつけることが鍵となる。他の選択肢は、それぞれに特徴的な組織像（肺胞内の漿液貯留、異型細胞の増殖、気管支の不可逆的拡張、間質の線維化と蜂巣肺）があり、本例の像とは一致しない。

誤嚥性肺炎（嚥下性肺炎）の概要

・口腔・咽頭の分泌物や食物、胃内容物などが気道に入る（誤嚥する）ことで生じる肺炎である。高齢者の肺炎の多くを占め、高齢者の主要な死因の一つとなっている。 ・危険因子：脳血管障害（特に多発性・両側性病変や仮性球麻痺）、パーキンソン病などの神経疾患、認知症、意識障害、寝たきり、胃食道逆流、嘔吐、経管栄養、鎮静薬の使用、口腔衛生不良など。 ・不顕性誤嚥：むせなどの明らかな症状を伴わずに、睡眠中などに少量ずつ唾液を誤嚥すること。咳反射や嚥下反射の低下（脳梗塞によるサブスタンスPの減少などが関与）が背景にある。 ・経管栄養中でも誤嚥性肺炎は予防できない。唾液の誤嚥や栄養剤・胃内容物の逆流が原因となる。 ・好発部位：誤嚥物は重力に従って流れ込むため、臥位では下葉背側（S6、S10など）、立位・座位では下葉底部に多い。右主気管支は左より太く、分岐角度が急（垂直に近い）であるため、右側に起こりやすい。 ・起炎菌：口腔内常在の嫌気性菌、連鎖球菌、肺炎球菌のほか、入院患者では腸内細菌科などのグラム陰性桿菌が関与することが多い。

病理所見

・細気管支を中心とした好中球浸潤（気管支肺炎）で、病巣が斑状に分布する。 ・肺胞や細気管支内に食物残渣（植物細胞など）などの異物がみられ、それを取り囲む異物型多核巨細胞や肉芽腫様反応を伴うことが特徴的である。

関連病態：誤嚥性肺臓炎（Mendelson症候群）

大量の胃酸を誤嚥することで起こる化学的な肺障害で、感染ではなく酸による急性の肺傷害が本態である。誤嚥後数時間以内に急激な呼吸不全をきたしうる。

予防と対策

口腔ケア、食事時の姿勢（座位・頸部前屈）、食形態の工夫（とろみ付けなど）、嚥下リハビリテーション、経管栄養時および注入後の上体挙上、ACE阻害薬（咳反射を改善する作用がある）の使用などが挙げられる。