蝶形紅斑と赤血球円柱がそろったら―SLEで補体が「減る」理由

所見の整理

・若年女性（24歳）に、3週間続く微熱（37℃台）と、2週前からの手の関節痛がある。 ・両手の中手指節（MCP）関節・近位指節間（PIP）関節に腫脹と圧痛があり、多関節炎である。 ・2日前から顔面に皮疹が出現しており、顔面写真では両頬から鼻背にかけて広がる紅斑、すなわち蝶形紅斑を認める。 ・尿検査：蛋白2＋、潜血3＋、赤血球円柱あり。赤血球円柱は糸球体からの出血を意味し、糸球体腎炎の存在を示す。クレアチニン1.2 mg/dLと若年女性としては高めで、腎機能低下も疑われる。拡張期血圧92 mmHgもやや高い。 ・血液検査：Hb 9.9 g/dLの貧血、白血球3,500/μLの白血球減少、リンパ球数は3,500×0.13≒455/μLと著明なリンパ球減少、血小板8.8万/μLの血小板減少があり、3系統すべてが低下している（汎血球減少）。 ・総蛋白5.8 g/dL、アルブミン3.0 g/dLと低蛋白・低アルブミン血症があり、蛋白尿による喪失も考えられる。

診断のプロセス

顔面の紅斑を伴う全身性の炎症性疾患としては、全身性エリテマトーデス（SLE）、皮膚筋炎、成人Still病、感染症（パルボウイルスB19感染症など）が鑑別に挙がる。本例は、若年女性、蝶形紅斑、非びらん性の多関節炎、糸球体腎炎を示す尿所見、汎血球減少（とくにリンパ球減少）がそろっており、多臓器にまたがる自己免疫疾患であるSLEが最も考えられる。尿所見からはループス腎炎の合併が示唆される。

設問への考え方

SLEは、抗核抗体・抗DNA抗体などの自己抗体と抗原が結合してできた免疫複合体が、腎糸球体や血管壁などに沈着して組織を傷害する疾患である（III型アレルギー）。沈着した免疫複合体が古典経路を介して補体を活性化・消費するため、活動期には血清補体価（CH50）やC3・C4が低下する。したがって、本例で予想される検査所見は血清補体価の低値である。ほかにも抗核抗体陽性、抗dsDNA抗体・抗Sm抗体陽性、直接Coombs試験陽性などが予想される。

SLEの分類基準

1997年改訂のアメリカリウマチ学会（ACR）基準は、頬部紅斑（蝶形紅斑）、円板状紅斑、光線過敏症、口腔潰瘍、関節炎、漿膜炎、腎障害（持続性蛋白尿0.5 g/日以上または3＋以上、あるいは細胞性円柱）、神経障害、血液異常（溶血性貧血、白血球減少4,000/μL未満、リンパ球減少1,500/μL未満、血小板減少10万/μL未満。白血球・リンパ球減少は2回以上）、免疫異常、抗核抗体の11項目中4項目以上でSLEと分類する。本例は頬部紅斑、関節炎、血液異常（リンパ球・血小板減少）をすでに満たし、腎障害も疑われる。 2012年のSLICC分類基準では、脱毛や低補体血症、直接Coombs試験陽性が項目に加わり、関節炎のびらん性・非びらん性の区別がなくなった。さらに、腎生検でループス腎炎と診断され抗核抗体または抗dsDNA抗体が陽性であれば、それだけでSLEと分類できる。現在は2019年のEULAR/ACR分類基準も用いられ、抗核抗体陽性（80倍以上）を入口条件とし、臨床項目と免疫項目（抗dsDNA抗体・抗Sm抗体、低補体など）を点数化して合計10点以上でSLEと分類する。

SLEの主な検査所見

・自己抗体：抗核抗体（ほぼ全例陽性で感度が高い）、抗dsDNA抗体（特異度が高く活動性、とくに腎炎と相関）、抗Sm抗体（特異度が最も高い）、抗リン脂質抗体 ・補体：CH50、C3、C4の低下（活動性の指標） ・血球：溶血性貧血（直接Coombs試験陽性）、白血球減少、リンパ球減少、血小板減少 ・炎症反応：赤沈は亢進するが、CRPは活動期でも上昇が軽度にとどまることが多い。漿膜炎や感染症の合併時にはCRPが明らかに上昇するため、感染症の鑑別に役立つ。

血清補体価が低下する主な腎疾患・疾患

・ループス腎炎（SLE） ・溶連菌感染後急性糸球体腎炎（一過性で、多くは8週以内に正常化） ・膜性増殖性糸球体腎炎 ・クリオグロブリン血症（C型肝炎ウイルス関連など） ・感染性心内膜炎に伴う腎炎、シャント腎炎 ・そのほか、悪性関節リウマチ、コレステロール塞栓症、遺伝性血管性浮腫（C4低下）など 一方、IgA腎症、抗GBM病、ANCA関連血管炎、微小変化型ネフローゼ症候群などでは補体は通常正常である。

蝶形紅斑

両頬部から鼻背にかけて左右対称に広がる、境界明瞭でわずかに隆起する紅斑で、鼻唇溝には及ばないことが多い。皮膚筋炎でも顔面の紅斑がみられるが、上眼瞼の紫紅色浮腫性紅斑（ヘリオトロープ疹）や手指関節背側の角化性紅斑（Gottron丘疹）が特徴である。