効く薬が悪化させる？―自己免疫性神経疾患の治療をひっかけから整理する

正解はb, eです

選択肢考察

1. ×a.  多発性硬化症 ―― 抗TNFα抗体

   誤り。多発性硬化症（multiple sclerosis：MS）では、TNFα阻害薬の臨床試験でかえって再発が増加したことが知られており、抗TNFα抗体は症状を悪化させうる。むしろ関節リウマチなどで抗TNFα抗体を使用中に中枢神経の脱髄性病変が新たに出現することがあり、MSの既往は抗TNFα抗体の禁忌・慎重投与の対象である。MSの急性増悪にはステロイドパルス療法（無効時は血漿交換）、再発予防にはインターフェロンβ、グラチラマー酢酸塩、フィンゴリモド、ナタリズマブ、フマル酸ジメチル、オファツムマブなどの疾患修飾薬が用いられる。抗TNFα抗体の主な適応は関節リウマチ、Crohn病、潰瘍性大腸炎、乾癬、強直性脊椎炎、腸管型・眼病変を伴うBehçet病などである。

2. ○b.  視神経脊髄炎 ―― 副腎皮質ステロイド

   正しい。視神経脊髄炎（neuromyelitis optica：NMO、現在は視神経脊髄炎スペクトラム障害 NMOSD と総称）は、アストロサイトの足突起に存在する水チャネル蛋白アクアポリン4（AQP4）に対する自己抗体が主な病因となる疾患である。急性期には副腎皮質ステロイドのパルス療法（メチルプレドニゾロン大量静注）を行い、効果不十分なら速やかに血漿交換を追加する。再発予防にも少量の経口ステロイドが用いられ、アザチオプリンなどの免疫抑制薬や、エクリズマブ・ラブリズマブ（補体C5阻害）、サトラリズマブ（IL-6受容体阻害）、イネビリズマブ（抗CD19抗体）などの生物学的製剤も使われる。なお、MSの再発予防薬であるインターフェロンβなどはNMOSDを悪化させうるため、両者の鑑別が治療上きわめて重要である。

3. ×c.  重症筋無力症 ―― 抗コリン薬

   誤り。重症筋無力症（myasthenia gravis：MG）は、神経筋接合部のニコチン性アセチルコリン受容体（または筋特異的受容体型チロシンキナーゼ MuSK など）に対する自己抗体により神経筋伝達が障害される疾患である。対症療法としては、アセチルコリンの分解を抑えて接合部のアセチルコリン濃度を高めるコリンエステラーゼ阻害薬（ピリドスチグミンなど）を用いる。アセチルコリンの作用を遮断する抗コリン薬は理論上筋力低下を助長する方向に働き、MGの治療薬にはならない。なお、アトロピンなどはコリンエステラーゼ阻害薬による腹痛・下痢・流涎といったムスカリン様副作用を抑える目的で併用されることがあるが、MGそのものの治療ではない。MGの根本的な治療は、副腎皮質ステロイド、カルシニューリン阻害薬（タクロリムス、シクロスポリン）などの免疫療法、血漿交換・免疫グロブリン大量静注療法、胸腺腫合併例などでの胸腺摘除術、補体阻害薬・胎児性Fc受容体（FcRn）阻害薬などの分子標的薬である。

4. ×d.  Guillain-Barré症候群 ―― シクロホスファミド

   誤り。Guillain-Barré症候群（GBS）は、Campylobacter jejuni などの先行感染後に、病原体と末梢神経のガングリオシドとの分子相同性によって生じた自己抗体などにより急性の多発根神経障害をきたす疾患である。確立した治療は免疫グロブリン大量静注療法（IVIg）と単純血漿交換で、両者の効果は同等とされる。副腎皮質ステロイドの単独投与は有効性が示されておらず推奨されない。シクロホスファミドなどの免疫抑制薬はGBSの標準治療ではない。GBSは単相性で自然回復傾向があるため、急性期に呼吸筋麻痺や自律神経障害への全身管理を行いながら、早期に免疫療法を導入することが重要である。

5. ○e.  慢性炎症性脱髄性多発根神経炎 ―― 免疫グロブリン

   正しい。慢性炎症性脱髄性多発根神経炎（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy：CIDP）は、2か月以上かけて進行、または再発・寛解を繰り返す免疫介在性の脱髄性末梢神経障害である。第一選択の治療は免疫グロブリン大量静注療法（IVIg）、副腎皮質ステロイド、血漿交換の3つで、いずれも有効性が確立している。IVIgは効果発現が比較的速く副作用が少ないため広く用いられ、維持療法として定期的な静注や皮下注射による免疫グロブリン投与も行われる。GBSと異なり、CIDPではステロイドが有効である点が重要な違いである。