名前に「T」がないT細胞腫瘍―菌状息肉症で見抜くリンパ系腫瘍の出自
第107回医師国家試験 I問題 第14問
国試問題にチャレンジ
T細胞の腫瘍はどれか。
- a.濾胞性リンパ腫
- b.Burkittリンパ腫
- c.MALTリンパ腫
- d.hairy cell leukemia〈有毛細胞白血病〉
- e.菌状息肉症
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
リンパ系腫瘍は腫瘍化した細胞がB細胞由来かT細胞・NK細胞由来かで整理でき、日本の非Hodgkinリンパ腫の大部分はB細胞由来です。濾胞性リンパ腫（t(14;18)・BCL2）、Burkittリンパ腫（MYC・starry sky像）、MALTリンパ腫（胃・H. pylori）、有毛細胞白血病（脾腫・TRAP陽性・BRAF V600E）はいずれも成熟B細胞腫瘍です。菌状息肉症はCD4陽性T細胞由来の皮膚T細胞リンパ腫で、紅斑期から腫瘤期へ年単位で進行し、表皮向性とPautrier微小膿瘍が組織学的特徴です。名前に「T細胞」を含まないT細胞腫瘍として、菌状息肉症、Sézary症候群、未分化大細胞リンパ腫を押さえておくと、由来を問う問題に強くなり、マーカーや治療選択の理解にもつながります。
解答・解説
正解はeです
リンパ系腫瘍（悪性リンパ腫やリンパ性白血病）を、腫瘍化した細胞の由来（B細胞かT細胞か）で分類できるかを問う問題である。 悪性リンパ腫は、まずHodgkinリンパ腫と非Hodgkinリンパ腫に分けられる。日本では非Hodgkinリンパ腫の多く（おおむね7割前後）がB細胞由来であり、T細胞・NK細胞由来のものは少数である。T細胞腫瘍の多くは「成人T細胞白血病・リンパ腫」「末梢性T細胞リンパ腫」「血管免疫芽球性T細胞リンパ腫」のように名称に「T細胞」が含まれるため判別しやすい。一方、名称に「T細胞」を含まないのにT細胞由来である代表的な疾患として、菌状息肉症、Sézary（セザリー）症候群、未分化大細胞リンパ腫（CD30陽性）を押さえておく必要がある。 本問の選択肢のうち、濾胞性リンパ腫、Burkittリンパ腫、MALTリンパ腫、有毛細胞白血病はいずれも成熟B細胞腫瘍であり、T細胞腫瘍は菌状息肉症だけである。
選択肢考察
- ×a. 濾胞性リンパ腫
B細胞腫瘍である。リンパ濾胞の胚中心にあるB細胞（胚中心B細胞）に由来し、腫瘍細胞が濾胞に似た結節状の構造をつくって増殖する。表面マーカーはCD20陽性、CD10陽性で、多くの例でt(14;18)転座によりアポトーシスを抑えるBCL2遺伝子が過剰に発現する。進行は緩やかな低悪性度リンパ腫で、日本では非Hodgkinリンパ腫のなかでびまん性大細胞型B細胞リンパ腫に次いで多い。
- ×b. Burkittリンパ腫
B細胞腫瘍である。t(8;14)などによりMYC遺伝子が過剰に発現し、きわめて速く増殖する高悪性度のリンパ腫である。組織像では、増殖する腫瘍細胞の間に死細胞を貪食したマクロファージが散在し、星空像（starry sky appearance）と呼ばれる。アフリカの流行地型ではEBウイルス感染との関連が強く、小児の顎骨病変が有名である。
- ×c. MALTリンパ腫
B細胞腫瘍である。粘膜関連リンパ組織（mucosa-associated lymphoid tissue：MALT）から発生する節外性辺縁帯リンパ腫で、胃に最も多い。胃MALTリンパ腫はHelicobacter pylori感染による慢性炎症を背景に生じ、多くは除菌治療で退縮する。t(11;18)転座（API2-MALT1融合遺伝子）をもつ例は除菌が効きにくい。胃以外にも甲状腺（橋本病）、唾液腺（Sjögren症候群）、眼付属器、肺などに生じる。
- ×d. hairy cell leukemia〈有毛細胞白血病〉
B細胞腫瘍である。細胞表面に毛のような細い突起をもつ成熟B細胞が、骨髄・脾臓・末梢血で増殖する。汎血球減少（特に単球減少）と著明な脾腫を特徴とし、骨髄穿刺ではしばしば吸引不能（dry tap）となる。酒石酸抵抗性酸ホスファターゼ（TRAP）染色陽性、CD11c・CD25・CD103陽性で、ほぼ全例にBRAF V600E変異を認める。欧米に比べ日本ではまれで、日本には亜型（日本型）の存在が知られている。治療にはクラドリビンなどのプリンアナログが有効である。
- ○e. 菌状息肉症
T細胞腫瘍であり、これが正解である。皮膚に親和性をもつ成熟T細胞（多くはCD4陽性のヘルパーT細胞）が腫瘍化した皮膚T細胞リンパ腫で、皮膚原発リンパ腫のなかで最も多い。紅斑期（斑状期）、扁平浸潤期（局面期）、腫瘤期と長い年月をかけて進行し、進行するとリンパ節や内臓にも病変が及ぶ。組織では、表皮内に異型リンパ球が入り込み（表皮向性）、小さな集塊（Pautrier微小膿瘍）をつくるのが特徴である。
リンパ系腫瘍の由来による整理（代表例）
1. B細胞腫瘍 ・前駆B細胞：B細胞性急性リンパ性白血病／リンパ芽球性リンパ腫 ・成熟B細胞：びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（日本で最多）、濾胞性リンパ腫、MALTリンパ腫、マントル細胞リンパ腫、Burkittリンパ腫、慢性リンパ性白血病／小リンパ球性リンパ腫、有毛細胞白血病、原発性マクログロブリン血症（リンパ形質細胞性リンパ腫）、多発性骨髄腫（形質細胞腫瘍） ・Hodgkinリンパ腫も、その腫瘍細胞（Hodgkin細胞、Reed-Sternberg細胞）は胚中心B細胞由来と考えられている。 2. T細胞・NK細胞腫瘍 ・前駆T細胞：T細胞性急性リンパ性白血病／リンパ芽球性リンパ腫（縦隔腫瘤を伴いやすい） ・成熟T細胞：成人T細胞白血病・リンパ腫（HTLV-1が原因）、末梢性T細胞リンパ腫、血管免疫芽球性T細胞リンパ腫、未分化大細胞リンパ腫（CD30陽性、ALK陽性例ではt(2;5)）、菌状息肉症、Sézary症候群、節外性NK/T細胞リンパ腫・鼻型（EBウイルス関連）、T細胞大顆粒リンパ球性白血病
菌状息肉症とSézary症候群
Sézary症候群は、全身の皮膚が赤くなる紅皮症、全身のリンパ節腫脹、末梢血中の腫瘍細胞（Sézary細胞）の出現を三主徴とする皮膚T細胞リンパ腫の白血化病型である。Sézary細胞は脳回状（cerebriform）の切れ込みの深い核をもつCD4陽性T細胞である。菌状息肉症と同じく皮膚T細胞リンパ腫に属するが、現在のWHO分類では別の疾患として扱われている。
名称に「T細胞」を含まないT細胞腫瘍
菌状息肉症、Sézary症候群、未分化大細胞リンパ腫は、名前からは由来がわかりにくいため試験で狙われやすい。
POINT
・濾胞性リンパ腫、Burkittリンパ腫、MALTリンパ腫、有毛細胞白血病はいずれもB細胞腫瘍である。 ・菌状息肉症はCD4陽性T細胞由来の皮膚T細胞リンパ腫で、紅斑期→扁平浸潤期→腫瘤期と進行し、表皮向性とPautrier微小膿瘍が特徴である。 ・名称に「T細胞」を含まないT細胞腫瘍として、菌状息肉症、Sézary症候群、未分化大細胞リンパ腫を覚える。 ・日本の非Hodgkinリンパ腫の大部分はB細胞由来で、最多はびまん性大細胞型B細胞リンパ腫である。