「回る」と「聞こえない」が繰り返す―めまい疾患を3つの軸で切り分ける

問われていること

「めまい」と「難聴」という2つの症状が、しかも「繰り返し」起こる疾患を選ぶ問題である。めまい・難聴を主訴とする内耳疾患の鑑別では、次の3点を軸に整理すると解きやすい。 (1) めまいがあるか、ないか (2) 難聴・耳鳴・耳閉感などの蝸牛症状（聴覚にかかわる症状）を伴うか (3) 発作は1回きりか、反復するか（持続時間や誘因も含む）

選択肢の整理

・めまいを伴わず難聴のみ：耳硬化症（伝音難聴）、騒音性難聴（感音難聴） ・めまいのみで蝸牛症状を伴わない：前庭神経炎（単発・長時間）、良性発作性頭位めまい症（頭位で誘発・短時間・反復） ・めまいと蝸牛症状の両方が反復：Ménière病 内耳は、聴覚を担う蝸牛と、平衡覚を担う前庭・半規管が内リンパで連続している。Ménière病は内リンパ水腫（内リンパ液が過剰に貯留し膜迷路が膨らむ状態）が本態であり、蝸牛と前庭の両方が障害されるため、めまい発作と難聴・耳鳴・耳閉感が同時に、かつ反復して起こるのが特徴である。よって正解はbである。

Ménière病の概要

・病態：内リンパ水腫。内リンパ液の産生と吸収（内リンパ嚢での吸収）のバランスが崩れて生じると考えられている。ストレス・過労・睡眠不足が誘因となりやすい。 ・好発：30〜50歳代に多く、多くは一側性で発症する（経過中に両側化することがある）。 ・症状：回転性めまい発作、変動する感音難聴（初期は低音障害型）、耳鳴、耳閉感。悪心・嘔吐を伴うことが多い。意識障害や他の神経症状は伴わない。 ・診断基準の骨子：めまい発作を反復し、それに伴って難聴・耳鳴・耳閉感などの蝸牛症状が変動すること、そして他の疾患が除外されることが中心となる。国際的な基準（Bárány学会など）では、めまい発作の持続時間は20分〜12時間とされている。 ・検査：純音聴力検査（低音障害型感音難聴）、グリセロールテストやフロセミドテスト（内リンパ水腫の推定）、蝸電図、造影MRIによる内リンパ水腫の画像化など。 ・治療：急性期は安静・抗めまい薬・制吐薬など。発作予防には生活指導（ストレス軽減、十分な睡眠、有酸素運動）と浸透圧利尿薬（イソソルビド）などの薬物療法が基本となる。難治例では中耳加圧療法、内リンパ嚢開放術、ゲンタマイシン鼓室内注入、前庭神経切断術などが検討される。

めまい・難聴を来す主な疾患の整理

・Ménière病：めまい＋蝸牛症状、反復する ・突発性難聴：突然の一側性感音難聴。めまいを伴うことがあるが、発作は反復しない ・前庭神経炎：めまいのみ、単発で長時間持続 ・良性発作性頭位めまい症：めまいのみ、頭位で誘発、短時間で反復 ・聴神経腫瘍（前庭神経鞘腫）：緩徐進行性の一側性感音難聴・耳鳴。めまいより慢性のふらつきが多い ・外リンパ瘻：いきみ・鼻かみ・気圧変化などを契機とした難聴・めまい ・耳硬化症、騒音性難聴：難聴のみで通常めまいはない

中枢性めまいとの鑑別

小脳・脳幹の梗塞や出血などでもめまいが起こる。構音障害、複視、四肢の運動失調、しびれなどの神経症状や、方向が変わる注視眼振・垂直性眼振がみられる場合は中枢性を疑い、画像検査を急ぐ。