検診CTの淡い影―すりガラス結節の正体は「切って確かめる」

所見の整理

70歳の女性で、自覚症状はなく、人間ドックの胸部CTで偶然異常を指摘されている。喫煙歴はなく、バイタルサインや身体所見にも異常がない。発熱や咳・痰などの感染を示唆する所見もない。肺野条件の胸部単純CTでは、右肺の胸膜に近い末梢肺野に、境界が比較的明瞭なすりガラス陰影（ground-glass opacity：GGO）の結節がみられる。すりガラス陰影とは、病変の奥にある血管や気管支の輪郭が透けて見える程度の淡い濃度上昇のことで、結節状のものはすりガラス結節（ground-glass nodule：GGN）とよばれる。

鑑別診断

無症状で偶然見つかった限局性のすりガラス結節では、次のような疾患を考える。 ・肺腺癌の早期病変（上皮内腺癌、微少浸潤性腺癌、置換型優位の浸潤性腺癌） ・異型腺腫様過形成（atypical adenomatous hyperplasia：AAH）：腺癌の前がん病変とされる ・限局性の炎症性病変（器質化肺炎、限局性の肺炎後の変化など）、限局性線維化 炎症性病変であれば経過観察で縮小・消失することが多いのに対し、持続・増大するすりガラス結節は早期肺腺癌の可能性が高い。本例は高齢で、感染症を思わせる症状や炎症所見がなく、早期肺腺癌を最も疑う。

設問の考え方

「確定診断」とは、病変が何であるかを確定させることであり、肺癌では組織や細胞を採取して病理学的に悪性細胞を確認すること（病理診断）が必須である。画像検査（CT、PET、MRI）はいずれも「疑い」を強めたり病期を評価したりする手段にとどまる。 末梢の小さなすりガラス結節は、喀痰細胞診や気管支鏡下生検では病変に到達しにくく、採取できる細胞・組織量も少ないため診断率が低い。そのため、胸腔鏡を用いて病変を含む肺組織を切除（部分切除など）し、病理組織学的に診断する方法が選ばれる。胸腔鏡下の切除は、早期癌であれば診断と同時に治療の一部を兼ねうるという利点もある。

すりガラス結節と早期肺腺癌

胸部CT検診の普及に伴い、無症状のすりガラス結節が発見される機会が増えている。すりガラス結節は、内部に充実成分（血管や気管支が透けない濃い部分）を含まない純粋型（pure GGN）と、充実成分を含む部分充実型（part-solid nodule）に分けられる。 肺腺癌の病理分類では、腫瘍細胞が既存の肺胞壁に沿って置換性（lepidic）に増殖する病変がすりガラス陰影を形成する。 ・異型腺腫様過形成（AAH）：通常5 mm以下の前がん病変 ・上皮内腺癌（adenocarcinoma in situ：AIS）：3 cm以下で置換性増殖のみ、浸潤なし ・微少浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma：MIA）：3 cm以下で浸潤部が5 mm以下 ・浸潤性腺癌：浸潤部が5 mmを超える CT上の充実成分はおおむね浸潤部に対応し、充実成分が大きいほど浸潤癌の可能性が高い。AISやMIAは完全切除により極めて良好な予後が期待できる。

すりガラス結節への対応の流れ

炎症性病変は短期間で縮小・消失することがあるため、初回発見時にはまず数か月後にCTを再検して持続するかを確認するのが一般的である。持続する病変、増大する病変、充実成分が出現・増大する病変では悪性の可能性が高まり、病理学的な確定診断（多くは胸腔鏡下切除）を検討する。小さな純粋型すりガラス結節は増大が非常に緩徐なことが多く、定期的なCTで経過観察する選択肢もある。

肺病変の診断に用いる主な方法

・喀痰細胞診：中枢型（肺門部）の扁平上皮癌で有用、末梢小型病変では低感度 ・気管支鏡（経気管支肺生検など）：比較的中枢寄りや一定以上の大きさの病変で有用 ・CTガイド下経皮針生検：末梢病変に有用だが、気胸や空気塞栓などの合併症がある ・胸腔鏡下生検・切除：小型の末梢病変、特にすりガラス結節で確実な診断が得られる

画像検査の役割

CTは病変の検出と性状評価、PET/CTは転移検索を含む病期診断、脳MRIは脳転移の検索に用いる。いずれも病理診断の代わりにはならない。