喘鳴をともなう「首の赤い腫れ」―深頸部膿瘍を見逃さないための鑑別術

所見の整理

・54歳の男性。5日前から咽頭痛と発熱が続いている。 ・開口制限（口が開けにくい状態）はない。軽度の喘鳴があり、SpO2は92％（room air）と低下している。上気道の狭窄が始まっている可能性がある。 ・前頸部に発赤、腫脹、圧痛がある。咽頭の発赤と腫脹は軽度にとどまる。 ・体温38.2℃、白血球21,100/μL、CRP 41 mg/dLと、非常に強い炎症反応がある。 ・身長172 cm、体重54 kgとやせ型（BMI約18）である。血圧100/66 mmHgとやや低めで、重症感染症に注意が必要な状態である。

画像所見

(A) 頸部の写真では、前頸部に広い範囲の発赤と腫脹がみられる。 (B)(C) 頸部造影CTでは、咽頭の後外側から甲状軟骨の側方、下咽頭周囲にかけて、頸部の深い組織の隙間（深頸部間隙）に低吸収域が多発している。これらは膿の貯留を示す。一方、腫瘤を作る腫瘍性病変はみられない。

診断へのプロセス

咽頭痛と喘鳴からは、咽頭や喉頭の病変が気道に影響していることが考えられる。経過は5日と短く、高熱や著しい白血球増加、CRP高値を伴っているため、腫瘍よりも急性の細菌感染症をまず考える。 ・扁桃周囲膿瘍：開口障害が特徴的で、咽頭所見も強いことが多いが、本例では開口制限がなく咽頭所見も軽度である。 ・急性喉頭蓋炎：激しい咽頭痛や嚥下痛、含み声、気道狭窄をきたすが、炎症は喉頭内部にとどまるため、前頸部の皮膚の発赤や腫脹は通常みられない。 ・本例は、前頸部皮膚の炎症所見と、CTでの深頸部間隙の多発性の低吸収域がそろっており、深頸部膿瘍（頸部膿瘍）と診断できる。 頸部膿瘍は、放置すると気道閉塞や縦隔への波及（降下性壊死性縦隔炎）、敗血症をきたす緊急性の高い病態である。気道の評価と確保、切開排膿、抗菌薬の点滴を急ぐ必要がある。

深頸部膿瘍（頸部膿瘍）

・概念：頸部の筋膜の間にある隙間（副咽頭間隙、咽後間隙、顎下間隙、頸動脈間隙など）に膿がたまる重症感染症である。 ・原因：歯の感染（う歯、根尖性歯周炎、智歯周囲炎など）が最も多い。そのほか、扁桃炎や扁桃周囲膿瘍、咽頭炎、唾液腺炎、異物や外傷、頸部の先天性嚢胞への感染などから波及する。 ・危険因子：糖尿病、高齢、免疫抑制状態、アルコール多飲、低栄養など。 ・起炎菌：口腔内の常在菌が主である。レンサ球菌（Streptococcus anginosus群など）と嫌気性菌の混合感染が多く、ガス産生を伴うこともある。 ・症状：発熱、咽頭痛、嚥下痛、頸部の腫脹・発赤・圧痛、開口障害（咀嚼筋に炎症が及んだ場合）、頸部の運動制限、喘鳴や呼吸困難。 ・検査：造影CTが最も重要である。膿瘍は、辺縁が造影される低吸収域として描出される。炎症の広がりと縦隔への進展の有無を評価する。喉頭内視鏡で気道狭窄の程度を確認する。 ・合併症：気道閉塞、降下性壊死性縦隔炎（炎症が頸部の筋膜の間隙を通って縦隔へ下降し、致死率が高い）、敗血症、内頸静脈の血栓性静脈炎（Lemierre症候群）、頸動脈の破綻など。 ・治療：嫌気性菌も含めて広く効く抗菌薬を点滴する（例：アンピシリン・スルバクタム、カルバペネム系）。膿瘍に対しては、切開排膿やドレナージを速やかに行う。気道狭窄が強い場合は、気管切開などで気道を確保する。血糖管理などの基礎疾患の治療も行う。

咽頭痛と呼吸困難をきたす緊急疾患の鑑別

・急性喉頭蓋炎：含み声、流涎、吸気性喘鳴。口から見える咽頭の所見は軽い。側面の頸部X線でthumb sign（腫れた喉頭蓋が親指のように見える）を示す。 ・扁桃周囲膿瘍：片側の強い咽頭痛、開口障害、口蓋垂が健側へ偏位する、含み声。 ・咽後膿瘍：小児に多い。頸部の伸展制限、咽頭後壁の膨隆。 ・深頸部膿瘍：頸部の皮膚の発赤・腫脹、CTで深頸部間隙の膿瘍。