胎盤の声を聴く―臍帯動脈ドプラで見抜く胎児発育不全の危険信号

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  異所性妊娠 ―― 血中エストラジオール定量

   誤り。異所性妊娠（子宮内膜以外の場所に受精卵が着床した状態で、多くは卵管）の診断で中心となるのは、血中または尿中のhCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）の測定と経腟超音波検査である。妊娠反応が陽性で、hCG値から考えると子宮内に胎嚢が見えるはずなのに見えない場合、異所性妊娠を疑う。ほかに、血中hCGの上昇が正常妊娠より緩やかであること、付属器の腫瘤、ダグラス窩の液体貯留（腹腔内出血）なども手がかりになる。血中hCGの推移はメトトレキサートによる治療の効果判定にも用いる。一方、エストラジオールは主に卵胞の発育の評価（不妊治療での排卵誘発のモニタリングなど）に用いる指標で、異所性妊娠の診断には使わない。

2. ×b.  過期妊娠 ―― 羊水マイクロバブルテスト

   誤り。羊水マイクロバブルテストは、羊水を強く撹拌してできる微小な気泡の数から、胎児の肺サーファクタント（肺胞がつぶれないようにする表面活性物質）の量を推定する検査である。早産になりそうなときに、生まれた後に新生児呼吸窮迫症候群（RDS）を起こすかどうかを予測する目的で行う。出生直後の新生児の胃液を用いて行うこともある。過期妊娠（妊娠42週0日以降）の胎児は肺が十分に成熟しているので、この検査を行う意味はない。過期妊娠で問題になるのは、胎盤機能の低下、羊水過少、胎便吸引症候群などである。そのため、ノンストレステスト（NST）、羊水量の測定、BPS（biophysical profile score）などで胎児の状態を評価し、分娩誘発を考える。

3. ×c.  子宮筋腫合併妊娠 ―― 羊水染色体検査

   誤り。子宮筋腫が胎児の染色体異常を増やすことはないので、この組合せには根拠がない。子宮筋腫合併妊娠では、超音波断層法（必要に応じてMRI）で筋腫の位置、大きさ、数、胎盤や子宮頸部との位置関係を調べる。筋腫によって、流産・早産、胎位異常、筋腫の変性による痛み（妊娠中の赤色変性など）、分娩の進行が止まること、分娩後の出血（子宮の収縮が悪いこと）などが起こりうる。子宮の下部や頸部にある筋腫が産道をふさぐ場合は帝王切開を選ぶ。羊水染色体検査は、羊水穿刺で採った羊水中の胎児細胞を用いて染色体を調べる確定的な出生前検査である。高年妊娠や、胎児の超音波検査で染色体異常を疑う所見がある場合などに、夫婦への十分な遺伝カウンセリングのうえで行う。

4. ×d.  胎児水腫 ―― 子宮頸管長計測

   誤り。胎児水腫は、胎児の2か所以上の体腔や組織に液体がたまった状態（胸水、腹水、心嚢液、全身の皮下浮腫など）で、超音波断層法で診断する。原因は、血液型不適合による免疫性のものと、それ以外の非免疫性のもの（心奇形や不整脈、染色体異常、パルボウイルスB19などの感染症、胎児の貧血、双胎間輸血症候群など）に分かれる。原因を調べるために、胎児の心エコー、母体の抗体検査や感染症検査、胎児の中大脳動脈の最高血流速度の測定（胎児貧血の推定）などを行う。子宮頸管長計測は、経腟超音波で子宮頸管の長さを測り、切迫早産の診断や早産のリスクの評価に用いる検査である。頸管が短いほど早産しやすい。胎児水腫の診断とは関係しない。

5. ○e.  胎児発育不全 ―― 胎児臍帯動脈血流計測

   正しい。胎児発育不全（FGR：fetal growth restriction）は、超音波で推定した胎児の体重が妊娠週数の基準より明らかに小さい状態である。日本では-1.5SD以下が目安とされる。胎盤機能が低下して起こるFGRでは、胎盤の血管抵抗が高くなるため、ドプラ法で調べた臍帯動脈の拡張期の血流が減り、血管抵抗の指標である抵抗係数（RI）や拍動指数（PI）が大きくなる。進行すると、拡張期の血流が途絶えたり（拡張期途絶）、逆向きに流れたり（逆流）する。これらは胎児の状態が悪く、予後も悪いことを示す重要な所見である。一方、胎児は低酸素状態になると脳への血流を優先して保つので、中大脳動脈の血管抵抗は下がる（血流再分配、brain sparing）。臍帯動脈と中大脳動脈の血流計測は、NSTやBPSと組み合わせて胎児の状態を評価し、分娩時期を決めるために用いる。