「うなずき」は癖じゃない―笑顔が消えた8か月児に潜むWest症候群
第107回医師国家試験 D問題 第45問
国試問題にチャレンジ
8か月の男児。最近笑わなくなったことを心配した両親に連れられて来院した。在胎39週3日，3,240 g，Apgarスコア8点（1分），10点（5分）で出生した。母乳栄養。追視とあやし笑い2か月，定頸3か月，お坐り6か月。7か月過ぎから笑うことが少なくなり，表情も乏しくなってきた。お坐りは一時期手を離して坐っていられたが，最近は両手を前についていないと坐っていられない。2週前からうなずくような動作をよく反復する。うなずきに同期して両手を上げるような動作をする。 考えられる疾患はどれか。
- a.Duchenne型筋ジストロフィー
- b.Lennox-Gastaut症候群
- c.Sturge-Weber症候群
- d.Werdnig-Hoffmann病
- e.West症候群
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
乳児期に、頭部前屈と両上肢挙上がシリーズで反復するてんかん性スパズムと、精神運動発達の停止・退行がみられたらWest症候群を考え、脳波でヒプスアリスミアを確認します。好発は生後4〜12か月頃で、原因としては結節性硬化症が重要であり、治療はACTH療法やビガバトリンが中心で、早期治療ほど発達予後が良い傾向があります。幼児期発症のLennox-Gastaut症候群、顔面のポートワイン母斑を伴うSturge-Weber症候群、知能が保たれる筋疾患や脊髄性筋萎縮症とは、発症年齢と症状の組み合わせで鑑別できます。「退行が精神面にも及んでいるか」「その動作は発作ではないか」という視点は、乳児の診察で重大な疾患を見逃さないための基本になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・周産期に異常はない（満期産、出生体重正常、Apgarスコア良好）。 ・発達は追視・あやし笑い2か月、定頸3か月、お坐り6か月と、7か月頃までは正常範囲である。 ・7か月過ぎから笑いが減り表情が乏しくなった（社会性・精神面の退行）。 ・一時は手を離して坐れていたのに、再び両手をつかないと坐れなくなった（運動面の退行）。 ・2週前から、頭をうなずくように前屈させる動作を繰り返し、それに合わせて両手を挙上する。
診断のプロセス
1. 「一度獲得した能力が失われる」という退行が、精神面・運動面の両方にみられることが最重要のポイントである。単なる発達の遅れではなく、進行性の脳機能障害を示唆する。 2. うなずきと同期した両上肢の挙上は、頸部・体幹・四肢が瞬間的に屈曲する発作、すなわてんかん性スパズム（前屈発作、点頭発作）の典型像である。家族には癖や驚いた動作と受け取られ、発作と気付かれないことが多い。スパズムは寝起きなどに数秒〜数十秒間隔で反復する「シリーズ形成」を示すのが特徴である。 3. 乳児期（生後4〜12か月頃）に、てんかん性スパズムと発達の停止・退行が出現していることから、West症候群（点頭てんかん）が最も考えられる。確定には脳波検査で、高振幅の徐波と棘波が無秩序に混在するヒプスアリスミア（hypsarrhythmia）を確認する。
鑑別の視点
選択肢のうち、筋疾患（Duchenne型筋ジストロフィー）と運動ニューロン疾患（Werdnig-Hoffmann病）は運動機能の障害が主体で、笑わなくなるといった精神面の退行や発作は説明できない。Lennox-Gastaut症候群は発症年齢が合わず、Sturge-Weber症候群は顔面の血管腫という目立つ所見が記載されていない。
選択肢考察
- ×a. Duchenne型筋ジストロフィー
誤り。X連鎖潜性（劣性）遺伝で、筋細胞膜を支えるジストロフィンの欠損により筋線維が壊れていく疾患であり、筋ジストロフィーの中で最も頻度が高い。乳児期はほぼ無症状で、歩き始めがやや遅れる程度であり、2〜5歳頃から転びやすさ、登攀性起立（Gowers徴候）、腓腹筋の仮性肥大などで気付かれる。血清CK（クレアチンキナーゼ）が著明に高値となる。8か月での精神面の退行や、うなずき様の発作は本症では説明できない。
- ×b. Lennox-Gastaut症候群
誤り。1〜8歳頃（特に3〜5歳）に発症する難治性てんかんで、強直発作を中心に、非定型欠神発作、脱力発作、ミオクロニー発作など多彩な発作を示し、知的障害を伴う。脳波では2.5 Hz以下の遅い棘徐波複合や、睡眠中の速律動が特徴である。West症候群から移行する例が少なくないが、生後8か月での発症は年齢的に合わない。
- ×c. Sturge-Weber症候群
誤り。神経皮膚症候群（母斑症）の一つで、出生時からある顔面（主に三叉神経第1枝領域）の毛細血管奇形（ポートワイン母斑）、同側の脳軟膜血管腫、緑内障（牛眼を含む）を特徴とする。てんかん（焦点発作が多い）や片麻痺、知的障害を伴い、頭部CTで脳回に沿った二重線状の石灰化（tram-track sign）がみられる。本例には顔面の血管腫の記載がなく、合致しない。
- ×d. Werdnig-Hoffmann病
誤り。脊髄性筋萎縮症（spinal muscular atrophy: SMA）1型のことで、SMN1遺伝子の異常による常染色体潜性（劣性）遺伝疾患である。脊髄前角細胞の変性により、生後6か月以内に筋緊張低下（フロッピーインファント）と体幹・四肢近位筋優位の筋力低下で発症し、深部腱反射は消失、舌の線維束性収縮がみられる。定頸やお坐りを獲得できないのが通常で、本例のように正常に発達した後に笑わなくなるといった知的・社会面の退行は起こさない（知能は保たれる）。かつては多くが2歳までに呼吸不全で死亡したが、現在はヌシネルセンや遺伝子治療薬などの疾患修飾薬が使えるようになり予後が改善している。
- ○e. West症候群
正しい。乳児期（生後4〜12か月頃に好発）に発症するてんかん症候群で、①てんかん性スパズム（頭部の前屈と上肢の挙上を伴う瞬間的な発作がシリーズで反復）、②精神運動発達の停止・退行、③脳波上のヒプスアリスミア、の3つを特徴とする。本例は正常発達の後に、笑わなくなる・坐位保持ができなくなるという退行と、うなずきに同期した両手挙上の反復がみられ、典型的である。早期に治療を開始するほど発達予後が良いとされるため、疑ったら速やかに脳波検査を行う。
West症候群（点頭てんかん）
・定義: 乳児期に発症し、てんかん性スパズム、発達の停止・退行、ヒプスアリスミアを特徴とするてんかん症候群。国際抗てんかん連盟（ILAE）の2022年分類では、「乳児てんかん性スパズム症候群（infantile epileptic spasms syndrome: IESS）」という枠組みの中に含まれている。 ・好発: 生後3〜12か月（ピークは4〜7か月頃）。男児にやや多い。 ・原因: 原因の明らかな群（症候性）と明らかでない群に分けられる。原因として、結節性硬化症、低酸素性虚血性脳症、脳形成異常、先天性感染症、Down症候群などの染色体異常、先天代謝異常などがある。本例のように正常発達後に発症する例もある。 ・発作の特徴: 頸部・体幹・四肢の数秒間の屈曲（前屈型が多いが伸展型や混合型もある）が、覚醒直後などに数秒〜数十秒間隔で繰り返す（シリーズ形成）。 ・脳波: 発作間欠期に、高振幅徐波と多焦点性の棘波・鋭波が無秩序に混在するヒプスアリスミア。 ・治療: ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）療法が第一選択の一つで、副作用（高血圧、易感染性、電解質異常、脳の見かけ上の萎縮など）に注意する。ビガバトリンも有効で、結節性硬化症が原因の例では特に有効とされる（視野障害の副作用に注意）。ビタミンB6大量療法、バルプロ酸などが用いられることもある。 ・予後: 多くで知的障害が残り、一部はLennox-Gastaut症候群など他のてんかんへ移行する。治療開始が早いほど予後が良い傾向がある。
年齢と代表的な小児てんかん症候群
・新生児〜乳児早期: 大田原症候群（早期乳児てんかん性脳症） ・乳児期: West症候群、Dravet症候群（発熱で誘発される発作が特徴） ・幼児期: Lennox-Gastaut症候群（3〜5歳頃） ・学童期: 小児欠神てんかん、中心・側頭部に棘波を示す自然終息性てんかん（旧称: 中心側頭部棘波を示す良性小児てんかん） ・思春期: 若年ミオクロニーてんかん
精神面の退行の有無による整理
・筋疾患（Duchenne型など）や脊髄性筋萎縮症では運動機能が障害されるが、知能・社会性は保たれる。 ・「笑わなくなる」「表情が乏しくなる」など社会的反応の低下を伴う退行は、中枢神経（大脳）の障害を示唆する。
POINT
・乳児期（4〜12か月頃）＋うなずき様の発作（頭部前屈と上肢挙上の反復）＋発達退行 → West症候群。 ・3主徴: てんかん性スパズム、精神運動発達の停止・退行、脳波のヒプスアリスミア。 ・原因として結節性硬化症が重要（ビガバトリンが特に有効）。 ・治療はACTH療法、ビガバトリンなど。早期治療が予後を左右する。 ・Lennox-Gastaut症候群は幼児期（3〜5歳）発症で、遅い棘徐波複合が特徴。West症候群から移行することがある。 ・筋疾患・SMAでは知能は保たれ、精神面の退行はない。