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根幹が細ったら迂回路を―左主幹部病変を伴う不安定狭心症と冠動脈バイパス術

第107回医師国家試験 D問題 第31問

国試問題にチャレンジ

第107回 D問題 第31問

62歳の女性。胸部違和感を主訴に来院した。脂質異常症と高血糖とを定期健康診断で指摘されていたが，仕事が忙しくそのままにしていた。本日，買い物の帰りに駅の階段を昇った時に胸部違和感を自覚した。30分ほど椅子に座って休息したが症状が改善しないため受診した。最近1か月の間に労作時の胸部違和感が頻回にあった。脈拍84/分，整。血圧124/78 mmHg。SpO2 98％（room air）。同日，緊急で冠動脈造影が実施された。左冠動脈造影像を別に示す。 　対応として適切なのはどれか。

第107回 D問題 第31問の問題画像
  1. a.利尿薬を投与する。
  2. b.ワルファリンを投与する。
  3. c.血栓溶解療法を行う。
  4. d.経皮的心肺補助〈PCPS〉を行う。
  5. e.冠動脈バイパス術を行う。
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、胸部違和感で来院した患者さんの冠動脈造影を見て、次の一手を選ぶ問題だ。着眼点は2つ。ひとつは症状の経過から病態が「安定」か「不安定」かを見極めること、もうひとつは造影で狭窄が「どの血管のどこにあるか」を読み取ることだ。まずは経過から、どんな病態を考えるかな。
医学生医学生
労作時の胸部違和感なので労作性狭心症だと思いますが、30分休んでも治らないのが引っかかります。
ドクタードクター
いいところに気づいたね。安定狭心症の発作は、ふつう数分で安静や硝酸薬により治まる。ところが今回は、ここ1か月で発作の頻度が増え、今日は安静にしても30分以上続いている。これは不安定化のサインで、急性冠症候群、なかでも不安定狭心症を考える状況なんだ。
医学生医学生
循環器内科の講義で習った「新規発症型・増悪型・安静時」の3パターンのうち、増悪型に当たりますね。
ドクタードクター
その通り。しかも脂質異常症と高血糖を放置していたという背景もあって、動脈硬化が進んでいてもおかしくない。では造影所見の意味づけに移ろう。左冠動脈造影では、左冠動脈主幹部に高度の狭窄があり、その先の左前下行枝にも狭窄がある。ただし閉塞はしておらず、造影剤は末梢まで流れている。
医学生医学生
主幹部というと、左前下行枝と左回旋枝に分かれる手前の部分ですよね。そこが細いと危ないのは何となくわかります。
ドクタードクター
何となく、をはっきりさせておこう。主幹部は左室心筋の大部分を養う2本の枝の共通の根元だ。ここが詰まれば左室の広い範囲が一気に虚血に陥り、心原性ショックや突然死につながる。だから症状が不安定化した主幹部病変は、速やかに血行再建をすべき病変なんだ。
医学生医学生
血行再建というとカテーテルのPCIを思い浮かべますが、選択肢にあるのは冠動脈バイパス術ですね。
ドクタードクター
そこがこの問題の核心だね。主幹部病変、とくに他の枝にも病変を伴う場合には、長期の生命予後や再治療の少なさの点で冠動脈バイパス術が標準的な治療とされている。内胸動脈や大伏在静脈をグラフトにして、狭窄部の先へ血流の迂回路をつくる手術だ。この患者さんは62歳で全身状態もよく、血圧や酸素化も保たれていて手術準備の時間も確保できる。だから冠動脈バイパス術が最も適切な対応になる。
医学生医学生
PCIは主幹部には絶対にやらないんですか。
ドクタードクター
絶対ではないんだ。現在のガイドラインでは、病変の複雑さを評価するSYNTAXスコアが低い主幹部病変ならPCIも選択肢になりうる。ただ、主幹部から前下行枝に及ぶ病変をもつ比較的若い患者さんでは、バイパス術を選ぶのが妥当と考えておこう。国試の文脈では「主幹部病変ならバイパス術」と押さえておけばいい。では他の選択肢も確認しよう。血栓溶解療法はどうかな。
医学生医学生
急性冠症候群なら血栓ができているはずなので、溶かせば効きそうな気もしてしまいます。
ドクタードクター
そう考えたくなるよね。でも血栓溶解療法の対象は、フィブリン血栓で冠動脈が完全に詰まったST上昇型心筋梗塞で、しかもPCIがすぐにできない場合に限られる。不安定狭心症や非ST上昇型心筋梗塞では有効性が示されておらず、出血のリスクを上げるだけなんだ。今回も閉塞ではなく狭窄で、血流は末梢まで保たれている。
医学生医学生
ワルファリンも血栓予防の薬ですが、同じく合わないんでしょうか。
ドクタードクター
ワルファリンはビタミンK依存性凝固因子の産生を抑える抗凝固薬で、心房細動や機械弁置換後の心内血栓、深部静脈血栓症などに使う。効果が出るまで数日かかるから急性期には向かない。不安定狭心症の本態はプラークの破綻と血小板主体の血栓だから、薬物療法の中心はアスピリンなどの抗血小板薬と、急性期のヘパリンだ。
医学生医学生
利尿薬と経皮的心肺補助は、心不全やショックがあるときの治療ですよね。今回は血圧もSpO2も保たれているので不要だと思います。
ドクタードクター
正解。利尿薬は肺うっ血などの体液過剰を改善する薬で、冠動脈の狭窄そのものは治さない。経皮的心肺補助は大腿動静脈からカニューレを入れる体外循環で、心原性ショックや心停止のように自分の心臓で循環を保てないときの手段だ。侵襲が大きく、下肢虚血や出血などの合併症もあるから、安定している人に使うものではない。
医学生医学生
臨床実習で心臓血管外科を回ったとき、バイパス術の前日にも抗血小板薬や点滴の管理をしていたのを思い出しました。手術までの間も油断できないんですね。
ドクタードクター
まさにそう。手術までの間は抗血小板薬やヘパリン、硝酸薬などで安定化を図り、状態が崩れたら大動脈内バルーンパンピングなどの補助循環を考える。もう一つ臨床で覚えておきたいのは、バイパス術が優位とされるのは主幹部病変だけでなく、3枝病変や糖尿病を伴う多枝病変、左室機能が低下した多枝病変なども同様だという点だ。
医学生医学生
症状で「不安定かどうか」、造影で「どこが細いか」、そして患者さんの状態で治療法を選ぶ、という流れですね。
ドクタードクター
その通り。最後に、この患者さんは健診で異常を指摘されながら放置していた。退院後の脂質と血糖の管理、禁煙などの二次予防まで含めて、初めて治療が完結すると覚えておこう。

まとめ

労作時の胸部症状が頻回になり、安静でも30分以上続く場合は、安定狭心症ではなく不安定狭心症（急性冠症候群）を考えます。左冠動脈主幹部は左室心筋の大部分を灌流するため、ここに高度狭窄があると致死的な虚血に至りうるので、速やかな血行再建が必要です。主幹部病変、とくに多枝に病変が及ぶ例では長期予後の点で冠動脈バイパス術が標準とされ、SYNTAXスコアの低い単純な病変ではPCIも選択肢になります。血栓溶解療法はST上昇型心筋梗塞でPCIが困難な場合に限られ、急性冠症候群の薬物療法は抗血小板薬とヘパリンが中心で、利尿薬や経皮的心肺補助は心不全やショックのときに用います。病態の安定性と病変部位から治療を選ぶ考え方は、虚血性心疾患の診療全般の基礎になります。

解答・解説

正解はeです

所見の整理

・62歳女性。健康診断で脂質異常症と高血糖を指摘されながら放置しており、動脈硬化を進める冠危険因子を未治療のまま抱えている。 ・この1か月、労作に伴う胸部違和感が頻繁に起きるようになっている（発作の頻度が増えている＝増悪型）。 ・本日は階段昇降を契機に胸部違和感が出現し、座って30分休んでも治まらない。安定狭心症の発作は通常数分で安静により消失するため、30分以上続くのは不安定化を示す重要なサインである。 ・脈拍84/分・整、血圧124/78 mmHg、SpO2 98％と、循環動態も酸素化も保たれている。心不全やショックの徴候はない。

診断

症状の頻度増加と持続時間の延長から、急性冠症候群（ACS：acute coronary syndrome）、なかでも不安定狭心症が最も考えられる。緊急冠動脈造影では、左冠動脈主幹部（LMT：left main trunk）に高度狭窄があり、その先の左前下行枝にも狭窄を認める。ただし血管は閉塞しておらず、造影剤は末梢まで流れている。

考え方

LMTは左前下行枝と左回旋枝の両方に血液を送る根幹であり、ここが詰まると左室心筋の大部分が一度に虚血に陥り、心原性ショックや突然死につながる。したがって、LMT病変を伴う不安定狭心症は速やかな血行再建の適応である。LMT病変、とくに他枝にも病変を伴う例では、長期予後の面から冠動脈バイパス術（CABG：coronary artery bypass grafting）が標準的な血行再建法とされる。本例は62歳と手術に耐えうる年齢で、循環動態も安定しており手術準備の時間的余裕もあるため、CABGを選ぶのが適切である。 一方、利尿薬・PCPSは心不全やショックがないため不要であり、血栓溶解療法やワルファリンは本例の病態（閉塞していない動脈硬化性狭窄、不安定プラーク）に合わない。

選択肢考察

  1. ×a.  利尿薬を投与する。

    利尿薬は、うっ血性心不全や肺水腫のように体液が過剰に貯留した状態で、前負荷を減らして肺うっ血を改善する目的で使う。本例は血圧が保たれ、SpO2 98％（room air）と酸素化も良好で、呼吸困難や肺うっ血をうかがわせる所見はない。心不全を合併していない以上、利尿薬を投与する根拠はなく、冠動脈狭窄そのものの治療にもならない。

  2. ×b.  ワルファリンを投与する。

    ワルファリンはビタミンK依存性凝固因子の産生を抑える経口抗凝固薬で、心房細動や機械弁置換後の心内血栓予防、深部静脈血栓症・肺塞栓症の治療などに用いる。効果発現に数日かかり、急性期治療には向かない。不安定狭心症の本態は冠動脈内の不安定プラークの破綻と血小板主体の血栓形成であり、薬物療法の中心はアスピリンなどの抗血小板薬と、急性期のヘパリン（未分画ヘパリン）である。本例は脈も整で心房細動などの適応もなく、ワルファリンは適切ではない。

  3. ×c.  血栓溶解療法を行う。

    血栓溶解療法（t-PAなどの投与）は、フィブリン血栓で冠動脈が完全に閉塞したST上昇型心筋梗塞（STEMI）において、PCIがすぐに行えない場合に再灌流を得る目的で用いられる。本例の造影所見は閉塞ではなく狭窄であり、末梢まで血流が保たれている。狭窄の主体は動脈硬化性プラークであって、溶解できる新鮮血栓ではない。不安定狭心症・非ST上昇型心筋梗塞では血栓溶解療法の有効性は示されておらず、出血リスクを高めるだけであるため適応とならない。

  4. ×d.  経皮的心肺補助〈PCPS〉を行う。

    PCPS（percutaneous cardiopulmonary support）は、大腿動静脈から挿入したカニューレと遠心ポンプ・人工肺を用いる体外循環（静脈-動脈ECMO）で、心原性ショックや心停止など、自己の心機能では循環を保てない場合に緊急導入する補助循環である。本例は血圧124/78 mmHg、脈拍84/分と循環動態は安定し、酸素化も保たれているため適応はない。侵襲が大きく、下肢虚血や出血などの合併症もあるため、必要のない状況では用いない。

  5. ○e.  冠動脈バイパス術を行う。

    造影でLMTに高度狭窄を認め、さらに左前下行枝にも狭窄がある。LMTは左室心筋の大部分を灌流するため、閉塞すれば致死的となり、症状が不安定化している本例では早期の血行再建が必要である。LMT病変、特に多枝病変を伴う例では、長期の生命予後や再血行再建の少なさの点でCABGが標準治療とされる。本例は62歳で就労しており全身状態も良好、循環動態が安定していて手術準備の時間も確保できるため、CABGが最も適切な対応である。なお現在は、病変の複雑さが低い（SYNTAXスコアが低い）LMT病変では経皮的冠動脈インターベンション（PCI）も選択肢となるが、本例のようにLMTから前下行枝に及ぶ病変を持つ比較的若い患者では、CABGを選ぶのが妥当である。

急性冠症候群（ACS）

冠動脈のプラーク破綻やびらんを契機に血栓が形成され、冠血流が急激に低下する病態の総称である。不安定狭心症、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）を含む。心筋トロポニンなどの心筋障害マーカーが上昇しなければ不安定狭心症、上昇すれば心筋梗塞と区別する。

不安定狭心症の臨床像

・新規発症型：最近出現した労作性狭心症 ・増悪型：発作の頻度・強さ・持続時間が増す、より軽い労作で起こるようになる ・安静時狭心症：安静時にも発作が出現する 安定狭心症の発作は数分で安静や硝酸薬により改善するのに対し、20分以上持続する発作は不安定化や心筋梗塞への移行を疑う。

ACSの初期治療

抗血小板薬（アスピリン、P2Y12受容体拮抗薬）、ヘパリン（抗凝固）、硝酸薬、β遮断薬、疼痛に対するモルヒネ、必要に応じて酸素投与を行い、冠動脈造影で病変を評価して血行再建（PCIまたはCABG）を決める。STEMIで早期のPCIが困難なときに限り血栓溶解療法を考慮する。

血行再建法の選択

・PCI：カテーテルでバルーン拡張やステント留置を行う。低侵襲で、1枝・2枝病変や病変の単純な例、STEMIの緊急再灌流で中心となる。 ・CABG：大伏在静脈や内胸動脈などをグラフトとして狭窄部の末梢へ血流を迂回させる。LMT病変、3枝病変、糖尿病を伴う多枝病変、左室機能が低下した多枝病変などでは、長期予後の面で優位とされる。 ・病変の複雑さの評価にはSYNTAXスコアが用いられ、スコアの低いLMT病変ではPCIも許容されるなど、両者の適応は近年重なりつつある。

補助循環

大動脈内バルーンパンピング（IABP）、PCPS（静脈-動脈ECMO）、経皮的補助人工心臓（Impella）などがあり、心原性ショックや重症心不全で血行動態を支える目的で用いる。

POINT

・労作時発作の頻度増加、安静でも30分以上続く胸部症状は不安定狭心症（急性冠症候群）を考える。 ・左冠動脈主幹部（LMT）病変は致死的になりうるため、速やかな血行再建が必要。 ・LMT病変（特に多枝病変を伴う場合）の血行再建は冠動脈バイパス術が標準（国試では第一選択と覚える）。 ・血栓溶解療法は血栓性閉塞（主にSTEMI）が対象で、不安定狭心症には適応がない。 ・ACSの薬物療法は抗血小板薬とヘパリンが中心で、ワルファリンは用いない。 ・PCPSや利尿薬は、ショックや心不全がある場合に用いる。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。