血糖より尿沈渣を見よ―急速に悪化する腎機能と半月体が示す顕微鏡的多発血管炎
第107回医師国家試験 A問題 第50問
国試問題にチャレンジ
64歳の男性。下肢の痛み，感覚鈍麻および体重減少を主訴に来院した。半年前の健康診断で高血糖を初めて指摘されたが腎障害はなく医療機関を受診しなかった。1か月前から両下肢感覚鈍麻があり，食欲低下が続き体重が3 kg減少した。身長170 cm，体重58 kg。体温37.0℃。脈拍92/分，整。血圧148/86 mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。両下腿の感覚低下を認める。下腿に浮腫と紫斑とを認めない。尿所見：蛋白3＋，糖（－），沈渣に赤血球30～49/ 1視野，顆粒円柱1～4 / 1視野。血液所見：赤血球311万，Hb 9.5 g/dL，Ht 29％，白血球4,500（分葉核好中球63％，好酸球4％，好塩基球1％，単球7％，リンパ球25％），血小板24万。血液生化学所見：空腹時血糖132 mg/dL，HbA1c（NGSP）6.4％（基準4.6～6.2），総蛋白6.8 g/dL，アルブミン3.0 g/dL，尿素窒素69 mg/dL，クレアチニン4.3 mg/dL，総コレステロール266 mg/dL，トリグリセリド215 mg/dL，Na 140 mEq/L，K 6.0 mEq/L，Cl 110 mEq/L，Ca 8.6 mg/dL，P 5.0 mg/dL。免疫学所見：CRP 3.5 mg/dL，CH50 54.7 U/L（基準30～40）。腎生検のPAS染色標本を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
- a.悪性腎硬化症
- b.感染後急性糸球体腎炎
- c.顕微鏡的多発血管炎
- d.コレステロール塞栓症
- e.糖尿病腎症
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
以前は正常だった腎機能が数週〜数か月で悪化し、血尿・蛋白尿・円柱を伴う場合は急速進行性糸球体腎炎（RPGN）を考え、腎生検の半月体はその組織像を示します。RPGNは抗GBM抗体型・免疫複合体型・pauci-immune型（ANCA関連）に分類され、補体低下がなく、発熱・体重減少などの全身症状や末梢神経障害を伴う高齢者では、MPO-ANCA陽性が多い顕微鏡的多発血管炎が最も考えられます。補体低下は感染後糸球体腎炎やループス腎炎、コレステロール塞栓症を示唆し、悪性腎硬化症は著明な高血圧と細動脈病変が特徴です。糖尿病腎症は長い罹病期間を経て緩徐に進行し、原則として活動性の血尿を伴わないため、糖尿病の既往に引きずられず時間経過と尿沈渣を評価することが重要です。この見方は、早期に治療介入すべきRPGNを見逃さないための臨床の基本となります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
高齢男性が下肢の痛み・感覚鈍麻、食欲低下と体重減少（3 kg）を訴えている。微熱（37.0℃）、正球性貧血（Hb 9.5 g/dL）、CRP 3.5 mg/dLの上昇があり、全身性の炎症性疾患が背景にあることがうかがえる。 腎については、半年前の健康診断では腎障害を指摘されていなかったにもかかわらず、現在は尿素窒素69 mg/dL、クレアチニン4.3 mg/dL、K 6.0 mEq/Lと高度の腎機能障害に至っている。つまり数週〜数か月の単位で腎機能が急速に悪化したと考えられる。尿所見では蛋白3＋に加え、沈渣で赤血球30〜49/1視野と顆粒円柱を認め、糸球体に炎症がある（腎炎性の尿所見）ことを示している。 このように「血尿・蛋白尿・円柱を伴い、数週〜数か月で腎不全に進行する」病態は急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis：RPGN）の臨床像であり、腎生検PAS染色では糸球体のBowman腔内に細胞が増殖して三日月状に糸球体係蹄を圧排する半月体（crescent）が認められ、半月体形成性糸球体腎炎の組織像と合致する。
鑑別の進め方
RPGN（半月体形成性糸球体腎炎）の原因は大きく、(1)抗糸球体基底膜（GBM）抗体型、(2)免疫複合体型（ループス腎炎、IgA血管炎、感染後糸球体腎炎、クリオグロブリン血症など）、(3)pauci-immune型（抗好中球細胞質抗体〈ANCA〉関連血管炎）に分けられる。 本例ではCH50が54.7 U/Lとむしろ高値で補体低下がない。免疫複合体型の多く（ループス腎炎、感染後糸球体腎炎、クリオグロブリン血症）は補体低下を伴うため考えにくい。紫斑がないことはIgA血管炎やクリオグロブリン血症に否定的で、蝶形紅斑などの皮膚所見の記載もない。肺出血の所見もなく、抗GBM病を積極的に疑う材料もない。 一方、両下腿の感覚障害は、小〜中型血管の血管炎による神経栄養血管（vasa nervorum）の障害、すなわち末梢神経障害（多発性単神経炎など）として説明でき、微熱・体重減少・炎症反応上昇という全身症状と合わせて、高齢者に好発するANCA関連血管炎、特にMPO-ANCAが陽性となることの多い顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis：MPA）が最も考えられる。
設問への考え方
糖尿病の存在（空腹時血糖132 mg/dL）や感覚障害から糖尿病性神経障害・糖尿病腎症に誘導されやすいが、「半年で急速に進んだ腎不全」「活動性の血尿と円柱」「半月体」「全身炎症所見」はいずれも糖尿病腎症では説明できない。尿沈渣と腎機能の時間経過に着目できるかが鍵となる。
選択肢考察
- ×a. 悪性腎硬化症
悪性腎硬化症は、拡張期血圧が120〜130 mmHg以上に達するような著しい高血圧（悪性高血圧）によって腎の細動脈にフィブリノイド壊死や内膜の増殖性肥厚（onion-skin lesion）が生じ、急速に腎機能が低下する病態である。高血圧性網膜症（乳頭浮腫、出血）や、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の亢進による低K血症を伴うことが多い。本例の血圧は148/86 mmHgと軽度上昇にとどまり、Kはむしろ6.0 mEq/Lと高値である。腎生検でも細動脈病変ではなく半月体形成が主体であり、否定的である。
- ×b. 感染後急性糸球体腎炎
感染後急性糸球体腎炎は、A群β溶血性レンサ球菌による咽頭炎や皮膚感染などの1〜3週間後に、血尿・浮腫・高血圧で急性発症する免疫複合体型の腎炎である。小児に多く、補体の第二経路が活性化されるためC3とCH50が一過性に低下するのが特徴で、組織では管内増殖性糸球体腎炎を呈する。本例は先行感染の記載がなく、浮腫もなく、CH50は低下どころか高値であり、1か月にわたる全身症状と末梢神経障害も説明できない。なお、高齢者では感染性心内膜炎に伴う腎炎なども鑑別に上がるが、これも補体低下を伴うことが多く、心音にも異常がないため考えにくい。
- ○c. 顕微鏡的多発血管炎
顕微鏡的多発血管炎は、主に小血管（毛細血管、細動静脈）を侵す壊死性血管炎で、免疫複合体の沈着が乏しい（pauci-immune）ANCA関連血管炎の一つである。多くの例でMPO-ANCAが陽性となり、高齢者に多い。発熱・体重減少などの全身症状に加え、腎では半月体形成性糸球体腎炎によるRPGN、肺では間質性肺炎や肺胞出血、末梢神経では多発性単神経炎を起こす。本例の微熱・体重減少・CRP上昇、半年以内に進行した腎不全と腎炎性尿所見、腎生検の半月体、両下腿の感覚障害、補体低下がないことはいずれも本症に合致し、最も考えられる。確定にはMPO-ANCAの測定と腎生検での蛍光抗体法（免疫グロブリンや補体の沈着がほとんどないこと）の確認が有用である。
- ×d. コレステロール塞栓症
コレステロール塞栓症は、動脈硬化が進んだ大動脈の粥腫（プラーク）が崩れ、コレステロール結晶が末梢の小動脈に飛散して詰まる病態である。心臓カテーテル検査や血管内治療、大血管手術、抗凝固・血栓溶解療法が誘因となることが多い。皮膚の網状皮斑（livedo reticularis）や足趾の紫色変化（blue toe）、好酸球増多、補体低下を伴い、腎生検では小動脈内に針状の裂隙（コレステロール結晶が溶けた跡）を認める。本例は誘因がなく、皮膚所見も好酸球増多（4％）もなく、CH50は高値で、組織は半月体形成が主体であり否定的である。
- ×e. 糖尿病腎症
空腹時血糖132 mg/dLは糖尿病型（126 mg/dL以上）に該当するが、HbA1c 6.4％は糖尿病型の基準（6.5％以上）に達しておらず、半年前に初めて高血糖を指摘されたばかりで罹病期間は短い。糖尿病腎症は通常、糖尿病発症から10年以上かけて微量アルブミン尿→顕性蛋白尿→腎機能低下と緩徐に進行し、網膜症を伴うことが多い。また糖尿病腎症は基本的に血尿や細胞性円柱を伴う活動性の尿所見を示さず、組織ではメサンギウム基質の増加や結節性病変（Kimmelstiel-Wilson結節）を呈する。半年での急激な腎不全、明らかな血尿、半月体はいずれも糖尿病腎症では説明できない。下肢の感覚障害も、糖尿病性神経障害より血管炎による末梢神経障害と考える方が全体の所見と整合する。
急速進行性糸球体腎炎（RPGN）
血尿（多くは顕微鏡的血尿、糸球体性）・蛋白尿・赤血球円柱や顆粒円柱などの腎炎性尿所見を伴い、数週から数か月の経過で急速に腎不全が進行する症候群である。病理学的には多数の糸球体に半月体を形成する半月体形成性糸球体腎炎を呈することが多い。 蛍光抗体法による分類は次のとおりである。 ・線状沈着型：抗GBM抗体型（肺出血を伴えばGoodpasture症候群） ・顆粒状沈着型：免疫複合体型（ループス腎炎、IgA腎症／IgA血管炎、感染後糸球体腎炎、クリオグロブリン血症など） ・沈着がほとんどない型：pauci-immune型（ANCA関連血管炎） 日本のRPGNではpauci-immune型、特にMPO-ANCA陽性例が最も多く、高齢者に多い。
ANCA関連血管炎の比較
・顕微鏡的多発血管炎（MPA）：MPO-ANCA陽性が多い。肉芽腫を形成しない。腎（RPGN）、肺（間質性肺炎・肺胞出血）、末梢神経、皮膚（紫斑）など。 ・多発血管炎性肉芽腫症（GPA、旧Wegener肉芽腫症）：PR3-ANCA陽性が多い。上気道（副鼻腔炎、鞍鼻）、肺（結節・空洞）、腎の順に障害されやすい。 ・好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA、旧Churg-Strauss症候群）：気管支喘息・好酸球増多が先行し、多発性単神経炎が多い。MPO-ANCA陽性は約半数。
補体価による糸球体腎炎の整理
補体低下を伴う腎炎：感染後急性糸球体腎炎、ループス腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎、クリオグロブリン血症、感染性心内膜炎に伴う腎炎など。 補体が正常の腎炎：IgA腎症、ANCA関連血管炎、抗GBM病など。 CRPなどと同様に補体は急性期反応物質でもあるため、炎症が強い血管炎ではCH50がむしろ高値になることがある。
治療の概略
MPAによるRPGNでは、副腎皮質ステロイドに加えてシクロホスファミドまたはリツキシマブによる寛解導入療法を行い、重症例では血漿交換を考慮する。高齢者では治療中の感染症が主な死因の一つであり、感染対策が重要である。
POINT
・「以前は正常だった腎機能が数週〜数か月で悪化」＋「血尿・蛋白尿・円柱」＝RPGNを想起する。 ・腎生検で半月体→半月体形成性糸球体腎炎。原因は抗GBM型・免疫複合体型・pauci-immune型（ANCA関連）の3つ。 ・高齢者のRPGN＋全身症状（発熱・体重減少）＋末梢神経障害＋補体低下なし→顕微鏡的多発血管炎（MPO-ANCA）。 ・補体低下は感染後糸球体腎炎、ループス腎炎、コレステロール塞栓症などを示唆する。 ・糖尿病腎症は長い罹病期間を経て緩徐に進行し、原則として活動性の血尿を伴わない。