脳に「腺管」があるはずがない―リング状増強の正体を組織像で決める

画像所見の整理

画像Aは頭部MRIの造影T1強調像（ガドリニウム造影剤投与後のT1強調像）である。右前頭葉に、辺縁が厚く不整にリング状（花輪状）に造影される腫瘤があり、内部は造影されない低信号域で、壊死や嚢胞化を示唆する。腫瘤の周囲には造影されない低信号域が広がっており、脳浮腫を伴っていると読める。右側脳室前角は圧排されている。 画像BはH-E染色（ヘマトキシリン・エオジン染色）の組織像である。異型の強い上皮性腫瘍細胞が、中心に内腔をもつ腺管（腺腔）構造をつくって増殖しており、間には線維性の間質がみられる。これは腺癌の組織像である。

診断へのプロセス

脳実質には本来、腺管をつくる上皮細胞は存在しない。脳から発生する腫瘍（グリオーマなどの神経上皮性腫瘍、リンパ腫、胚細胞腫瘍）は、基本的に腺腔構造を示さない。したがって腺癌の組織像が脳内の腫瘍にみられた場合、他臓器（肺、乳腺、消化管など）の腺癌が血行性に脳へ転移したものと考えるのが最も自然である。 画像所見の面でも、リング状増強効果（ring enhancement）と、腫瘍の大きさの割に目立つ周囲浮腫は転移性脳腫瘍でよくみられる所見であり、高齢という患者背景（担癌患者が多い年代）とも合致する。

設問への考え方

リング状に造影される脳腫瘤の代表的な鑑別は、転移性脳腫瘍、膠芽腫、脳膿瘍であり、MRIだけでは区別が難しいことも多い。本問では組織像が決め手となる。腺腔構造という「脳に本来ない組織」を見た時点で、転移性脳腫瘍と判断できる。

転移性脳腫瘍の概要

転移性脳腫瘍は成人の頭蓋内腫瘍のなかで頻度の高い腫瘍であり、担癌患者の経過中にしばしば発見される。原発巣は肺癌が最も多く、乳癌、消化器癌（大腸癌など）、腎癌、悪性黒色腫などが続く。血行性に転移するため、血流が多く血管が細くなる大脳の皮質と白質の境界部に生じやすく、多発することが多い（単発のこともある）。 画像では、リング状または結節状の造影効果と、腫瘍の大きさに不釣り合いな広い周囲浮腫が特徴である。小さな病変の検出には造影MRIが最も鋭敏である。組織像は原発巣の性格を反映し、腺癌であれば腺腔構造、扁平上皮癌であれば角化などがみられる。 治療は、病変の数・大きさ・部位、全身状態、原発巣の制御状況を考慮し、手術による摘出、定位放射線照射、全脳照射、薬物療法（分子標的薬を含む）を組み合わせる。脳浮腫にはステロイドを用いる。

リング状増強を示す主な病変

・転移性脳腫瘍：皮質白質境界に多発しやすい。周囲浮腫が強い。 ・膠芽腫：壁が厚く不整。脳梁を越えて対側へ広がる（butterfly glioma）ことがある。 ・脳膿瘍：壁が比較的薄く均一。内容物（膿）は粘稠で水分子の拡散が制限されるため、拡散強調像で著明な高信号を示すことが腫瘍の壊死部との鑑別に役立つ。 このほか、免疫不全患者の中枢神経系リンパ腫やトキソプラズマ症、脱髄疾患（開いたリング状増強）なども鑑別に挙がる。