「感度」と「特異度」を取り違えるな―SLEを見逃さない最初の一手は抗核抗体

所見の整理

・32歳の女性（生殖可能年齢の女性はSLEの好発層）。 ・3年前からの光線過敏（日光を浴びると皮疹が出る）、1年前からのRaynaud現象（寒冷で手指が白→紫→赤と色調変化する）。 ・6か月前からの手関節痛、3か月前からの持続する多関節の腫脹・疼痛（両手関節、第2〜4指のPIP関節・MCP関節）。 ・38.6℃の発熱、可動性のある頸部リンパ節腫脹。 ・血液検査：赤沈亢進（50 mm/1時間）、貧血（Hb 11.0 g/dL）、白血球減少（3,300/μL）、血小板の低下傾向（10万/μL）で、三系統とも低下している。LDは軽度上昇、CRPは1.5 mg/dLと炎症の程度に比して低め。

診断へのプロセス

若年女性の発熱・多関節炎では、関節リウマチ（RA）、全身性エリテマトーデス（SLE）、混合性結合組織病（MCTD）、成人Still病などが鑑別となる。本例は光線過敏という皮膚症状、白血球減少を中心とした血球減少、発熱、リンパ節腫脹を伴っており、多臓器にまたがる全身性自己免疫疾患であるSLEが最も考えやすい。RAでは血球減少や光線過敏はみられにくく、成人Still病では逆に白血球が著増しCRPも高値となる。SLEでは炎症の強さの割にCRPが上がりにくいことも特徴で、本例の所見と合う。Raynaud現象はMCTDの重要所見でもあるが、SLEでも2〜3割程度にみられ、手指腫脹や強皮症・筋炎様の所見などMCTDを示唆する他の所見は記載されていない。以上からSLEと考える。

設問の考え方

検査の「感度」とは、病気をもつ人のうち検査が陽性になる割合である。感度が高い検査は陰性のときに病気を否定しやすく、スクリーニングに適する。一方「特異度」は、病気をもたない人が陰性になる割合で、特異度が高い検査は陽性のとき診断を確定しやすい。SLEに関連する自己抗体のうち、感度が最も高いのは抗核抗体（患者の95％以上で陽性）であり、特異度が高いのは抗dsDNA抗体と抗Sm抗体である。感度と特異度を取り違えないことが本問の要点である。

全身性エリテマトーデス（SLE）の概要

・自己抗体と免疫複合体の沈着により、皮膚、関節、腎臓、血液、漿膜、中枢神経など多くの臓器が障害される全身性自己免疫疾患。 ・20〜40歳代の女性に多い（男女比はおよそ1：9）。紫外線、妊娠・出産、感染などが増悪因子となる。 ・主な症状：発熱・倦怠感、蝶形紅斑、円板状皮疹、光線過敏、口腔潰瘍、脱毛、非びらん性関節炎、漿膜炎（胸膜炎・心膜炎）、ループス腎炎、中枢神経症状（けいれん、精神症状）、Raynaud現象。 ・血液所見：溶血性貧血、白血球減少（とくにリンパ球減少）、血小板減少。 ・免疫学的所見：抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗リン脂質抗体、低補体血症（C3・C4・CH50の低下）。 ・赤沈は亢進するがCRPは上昇しにくい（漿膜炎や感染合併時には上昇する）。

分類基準

・1997年改訂ACR分類基準：11項目（頬部紅斑、円板状皮疹、光線過敏、口腔潰瘍、関節炎、漿膜炎、腎障害、神経障害、血液異常、免疫異常、抗核抗体）のうち4項目以上。 ・2012年SLICC分類基準、2019年EULAR/ACR分類基準も用いられる。2019年基準では抗核抗体陽性を前提条件とし、臨床項目と免疫学的項目に重み付けした点数の合計で分類する。

SLE関連自己抗体の感度と特異度の整理

・抗核抗体：感度95％以上と最も高いが、特異度は低い → スクリーニング向き。 ・抗dsDNA抗体：感度60〜80％、特異度が高い → 診断と活動性評価（ループス腎炎）に有用。 ・抗Sm抗体：感度20〜30％と低いが、特異度は極めて高い → 陽性なら診断的。 ・抗リン脂質抗体：SLEの30〜40％で陽性 → 血栓症・流産との関連。 ・抗SS-A抗体：新生児ループス（先天性完全房室ブロック）の原因。 ・抗ヒストン抗体：薬剤誘発性ループスで高率に陽性。

治療の概要

副腎皮質ステロイドが基本で、ヒドロキシクロロキンはほぼ全例に推奨される。臓器病変（ループス腎炎など）に応じて免疫抑制薬（ミコフェノール酸モフェチル、シクロホスファミド、タクロリムスなど）や生物学的製剤（ベリムマブ、アニフロルマブ）を用いる。