けいれんを目の前にしたら―「口に物を入れない」が鉄則の理由

所見の整理

・1歳女児、2日前からの咳・鼻汁に続いて39.0℃の発熱。 ・咽頭の著明な発赤、両側口蓋扁桃の腫大と白苔付着：乳幼児で高熱を伴う滲出性扁桃炎であり、アデノウイルス感染症がまず考えられる（アデノウイルスは高熱が数日続きやすい）。 ・10か月時、突発性発疹（高熱をきたすヒトヘルペスウイルス6・7型感染症）の際に単純型熱性けいれんの既往あり。 ・項部硬直なし：髄膜炎を積極的に疑う所見はない。 ・診察後に突然けいれんが出現。

診断の考え方

乳幼児が38℃以上の発熱に伴ってけいれんを起こした場合、髄膜炎・脳炎・脳症などの中枢神経感染症や代謝異常を除外したうえで、熱性けいれんと考える。本児は好発年齢（生後6か月〜5歳）であり、熱性けいれんの既往があり、急な高熱の時期で、髄膜刺激徴候もないことから、熱性けいれんの再発が最も考えやすい。ただし、発作が止まった後に意識が速やかに戻るか、麻痺などの神経学的異常が残らないかを確認し、中枢神経感染症を否定していく必要がある。

設問の考え方

本問は「誤っている対応」を選ぶ問題である。けいれん発作の目の前にいるときに医療者が行うべきことは、大きく分けて次の3つである。 1. 安全確保：外傷や転落を防ぐ。 2. 気道確保と誤嚥防止：嘔吐物や分泌物で窒息しないようにする。 3. 観察と記録：発作の型（全身性か焦点性か、左右差の有無）と持続時間を把握し、単純型か複雑型か、薬物治療が必要かを判断する材料にする。 一方、口の中に物を入れる行為は、かつて「舌をかむのを防ぐ」目的で行われていたが、現在では有害な処置として明確に否定されている。

熱性けいれんの定義

主に生後6か月から5歳（60か月）までの乳幼児に起こる、通常38℃以上の発熱に伴う発作性疾患（けいれん性・非けいれん性を含む）で、髄膜炎などの中枢神経感染症、代謝異常、その他の明らかな発作の原因がみられないものをいう。てんかんの既往がある場合は除く。

疫学・経過

・日本では小児の7〜11%程度が経験するとされ、欧米（2〜5%）より多い。家族歴がある例が多く、遺伝的素因が関与する。 ・発熱の初期、体温が急に上がる時期に起こりやすい。 ・再発は全体の約3分の1にみられる。再発の危険因子として、両親いずれかの熱性けいれん家族歴、1歳未満での発症、短時間の発熱で発作が起こったこと、発作時の体温が39℃以下であったことが挙げられる。 ・大部分は予後良好で、知能や運動発達への影響はない。

単純型と複雑型

以下の3項目のうち1つ以上を満たすものを複雑型熱性けいれん（複合型ともいう）とし、いずれも満たさないものを単純型とする。 1. 焦点性発作（部分発作）の要素がある 2. 15分以上持続する 3. 一発熱機会内（通常は24時間以内）に複数回反復する 複雑型や、発症前から神経学的異常・発達の遅れがある例、てんかんの家族歴がある例では、将来のてんかん発症の危険が高くなる。

けいれん発作時の対応の基本

1. 慌てずに周囲の安全を確保する（危険な物を遠ざけ、転落を防ぐ）。 2. 衣服をゆるめ、顔を横に向けるか側臥位にして吐物の誤嚥を防ぐ。 3. 口の中に物を入れない。 4. 発作の持続時間、けいれんの様子（左右差、眼球の偏位など）、体温を観察・記録する。 5. 5分以上続く場合は抗けいれん薬（ジアゼパム静注、ミダゾラム静注・口腔内投与など）で止め、酸素投与などの呼吸管理を行う。 6. 発作後は意識の回復や麻痺の有無を確認する。意識障害が遷延する場合や髄膜刺激徴候がある場合は、髄膜炎や急性脳症を鑑別する。

熱性けいれんの予防

発熱時のジアゼパム坐剤による予防投与は、単純型をくり返すだけの例には一律には行わず、遷延性発作（15分以上）の既往がある例や、焦点性発作・24時間以内の反復・神経学的異常などの因子を複数もつ例で考慮する。解熱薬には熱性けいれんの再発を予防する効果はないとされる。