脳幹の「上から下まで」を確かめる―脳死判定に必須の7つの脳幹反射

臓器移植法に基づく脳死判定（法的脳死判定）で確認すべき項目を問う問題である。 脳死とは「脳幹を含む全脳の機能が不可逆的に停止した状態」と定義される（全脳死）。大脳の機能だけが失われ脳幹機能が残る遷延性意識障害（いわゆる植物状態）とは異なり、脳死では自発呼吸をつかさどる脳幹の機能も失われている。そのため、判定の中心は「脳幹の機能がすべて失われていること」を客観的に確かめることにある。 脳幹機能を調べる具体的な手段が脳幹反射である。脳死判定で確認する脳幹反射は、対光反射、角膜反射、毛様脊髄反射、眼球頭反射（人形の目現象）、前庭眼反射（冷水・氷水を外耳道に注入するカロリックテスト）、咽頭反射、咳反射の7つであり、これらがすべて消失していることが必須とされる。 したがって、選択肢のうちこの7項目に含まれるものを選べばよい。一方、脊髄のみで完結する反射（腱反射など）は脳死でも残りうるため判定項目にはならず、また7項目に含まれない反射（輻輳反射、睫毛反射）も必須項目ではない。

法的脳死判定の概要

1. 前提条件：器質的な脳障害により深昏睡かつ無呼吸であること、原因疾患が確実に診断されていること、あらゆる適切な治療を行っても回復の可能性がないと判断されること。 2. 除外例：急性薬物中毒、低体温（深部温が6歳以上で32℃未満、6歳未満で35℃未満）、代謝・内分泌障害、脳死と類似した状態になりうる症例（生後12週未満〔在胎週数40週未満の場合は出産予定日から起算〕など）。知的障害などにより本人の意思表示が有効でない可能性がある人も、法的脳死判定の対象から除かれる。 3. 判定項目： ・深昏睡（JCS 300、GCS 3） ・両側瞳孔径4mm以上で瞳孔が固定 ・脳幹反射の消失（対光反射、角膜反射、毛様脊髄反射、眼球頭反射、前庭眼反射、咽頭反射、咳反射） ・平坦脳波（脳波の平坦化） ・自発呼吸の消失（無呼吸テスト：人工呼吸器を外してPaCO2が60mmHg以上に上昇しても自発呼吸が出現しないことを確認。危険を伴うため判定項目の最後に行う） 4. 観察時間：第1回判定の後、6歳以上では6時間以上、6歳未満では24時間以上経過してから第2回判定を行い、2回とも条件を満たすことを確認する。第2回判定終了時刻が死亡時刻となる。

脳幹反射と責任部位の対応

・対光反射：中脳（求心路は視神経、遠心路は動眼神経） ・毛様脊髄反射：頸部への痛み刺激で両側瞳孔が散大する反射（交感神経系、脳幹） ・角膜反射：橋（三叉神経→顔面神経） ・眼球頭反射・前庭眼反射：橋・中脳（前庭神経→MLF→眼球運動神経） ・咽頭反射・咳反射：延髄（舌咽神経・迷走神経） 7項目は中脳から延髄まで脳幹全体を網羅するように選ばれている。

植物状態との違い

遷延性意識障害（植物状態）では脳幹機能が保たれ自発呼吸があるのに対し、脳死では脳幹機能を含めて全脳の機能が失われ、人工呼吸器なしでは呼吸を維持できない。