乳頭に挟まった一粒の石―胆管炎と膵炎を同時に起こす嵌頓結石をどう解除するか

所見の整理

・86歳の高齢男性。数日前から食後の右上腹部痛と背部痛が出現し、増悪している。 ・体温38.2℃の発熱、眼球結膜の黄染（黄疸）、右上腹部痛がそろい、Charcot 3徴を満たす。意識は清明で血圧も保たれており、Reynolds 5徴（Charcot 3徴＋ショック＋意識障害）には至っていない。 ・白血球16,100、CRP 18 mg/dLと強い炎症反応がある。 ・総ビリルビン8.9 mg/dL（直接ビリルビン6.2 mg/dLで直接型優位）、ALP・γ-GTPの上昇は胆汁うっ滞を示す。AST 761 IU/L、ALT 405 IU/Lの急激な上昇は、急な胆管閉塞によって肝細胞が障害されたときにみられるパターンである。 ・アミラーゼ2,436 IU/Lと著明な高値で、背部痛・心窩部圧痛とあわせて急性膵炎の合併が考えられる。 ・CEAは正常で、悪性腫瘍を示唆する所見はない。

画像所見

・腹部単純CT（A）：十二指腸乳頭部に相当する位置に、辺縁が石灰化した円形の結石像を認める。 ・十二指腸乳頭部の内視鏡像（B）：乳頭は著明に腫大・発赤し、開口部には黄白色の結石あるいは膿が露出している。総胆管結石が乳頭部に嵌頓している所見である。

診断

総胆管結石の乳頭部嵌頓による急性胆管炎と、胆石性急性膵炎の合併と診断できる。乳頭部は胆管と膵管が合流して十二指腸へ開口する部位であるため、ここに結石が嵌頓すると胆汁と膵液の流出が同時に妨げられ、胆管炎と膵炎が同時に起こる。

重症度と治療方針

急性胆管炎診療ガイドライン（Tokyo Guidelines 2018）では、白血球＞12,000/μL、75歳以上、総ビリルビン≧5 mg/dLなどの項目のうち2項目以上を満たせば中等症と判定する。本例はこの3項目を満たし、少なくとも中等症であり、抗菌薬投与に加えて早期の胆道ドレナージが必要である。また、胆管炎や胆道通過障害を伴う胆石性膵炎では、早期の内視鏡的治療（内視鏡的逆行性胆管膵管造影〔ERCP〕下での乳頭切開・結石除去）が推奨される。したがって、内視鏡的乳頭切開術で嵌頓を解除し、胆汁・膵液の流出路を確保するのが適切である。

急性胆管炎

・胆管の閉塞（最多は総胆管結石、ほかに悪性腫瘍・良性狭窄など）に胆汁の細菌感染が加わった状態である。 ・Charcot 3徴：発熱（悪寒戦慄を伴う）、黄疸、右上腹部痛。 ・Reynolds 5徴：Charcot 3徴にショックと意識障害を加えたもので、重症化を示す。 ・重症度（Tokyo Guidelines 2018） 　重症（Grade III）：循環障害、中枢神経障害、呼吸機能障害、腎機能障害、肝機能障害、血液凝固異常のいずれかの臓器障害を伴う。 　中等症（Grade II）：白血球＞12,000または＜4,000/μL、39℃以上の発熱、75歳以上、総ビリルビン≧5 mg/dL、低アルブミン血症（基準下限×0.7未満）のうち2項目以上。 　軽症（Grade I）：上記に該当しないもの。 ・治療：全例で抗菌薬の全身投与を行い、中等症では早期、重症では全身管理と並行して緊急の胆道ドレナージを行う。軽症でも抗菌薬に反応しなければドレナージを行う。ドレナージは内視鏡的経乳頭的アプローチ（EST、ENBD、胆管ステント）が第一選択で、困難な場合は経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD）を考慮する。

胆石性急性膵炎

・胆管結石が乳頭部に嵌頓・通過することで膵液の流出が障害され、膵炎が生じる。アルコール性と並ぶ急性膵炎の主要な原因である。 ・胆管炎の合併や胆道通過障害の遷延が疑われる場合は、早期にERCP/ESTを行う。

乳頭部に対する内視鏡的処置

・EST（内視鏡的乳頭括約筋切開術）：乳頭括約筋を切開して開口部を拡げ、結石を除去する。合併症として出血・穿孔・膵炎がある。 ・EPBD（内視鏡的乳頭バルーン拡張術）：括約筋を切開せずにバルーンで拡張する。出血リスクが低い一方、膵炎のリスクがやや高い。 ・大きな結石には機械的砕石具（バスケット）や胆道鏡下の電気水圧・レーザー砕石を併用する。