40年放置した蛋白尿の終着点―肺うっ血・高K・アシドーシスを一度に救う緊急透析
第106回医師国家試験 A問題 第42問
国試問題にチャレンジ
64歳の女性。息切れと食欲不振とを主訴に来院した。22歳以降，健康診断のたびに蛋白尿，尿潜血および高血圧を指摘されていたが，自覚症状がないため受診しなかった。最後に健康診断を受けたのは5年前である。2か月前に両下肢の浮腫が出現し，次第に増強してきた。1週前から歩行時の息切れを自覚し，3日前から食欲がなくなったため受診した。身長164 cm，体重66 kg。脈拍104/分，整。血圧174/104 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 84％（room air）。マスクで酸素投与（6 L/分）を開始した。眼瞼結膜は蒼白である。聴診で収縮期心雑音を聴取し，呼吸音は減弱している。腹部は平坦，軟である。両下肢に圧痕を伴う高度な浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋，潜血2＋。血液所見：赤血球224万，Hb 7.2 g/dL，Ht 20％，白血球7,000，血小板16万。血液生化学所見：アルブミン2.4 g/dL，尿素窒素102 mg/dL，クレアチニン9.2 mg/dL，総コレステロール280 mg/dL，Na 130 mEq/L，K 6.8 mEq/L，Cl 102 mEq/L。動脈血ガス分析（自発呼吸，6 L/分酸素投与下）：pH 7.18，PaCO2 36 Torr，PaO2 98 Torr，HCO3− 13 mEq/L。胸部エックス線写真を別に示す。 対応として適切なのはどれか。
- a.血液透析の導入
- b.人工呼吸器の装着
- c.アルブミンの投与
- d.HMG-CoA還元酵素阻害薬の投与
- e.炭酸水素ナトリウム液の大量投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
長年放置された血尿・蛋白尿・高血圧は慢性糸球体腎炎の進行を示唆し、本例ではeGFR約4 mL/分/1.73 m²の末期腎不全に至っています。体液過剰による肺うっ血・胸水、高カリウム血症、代謝性アシドーシス、尿毒症症状が同時にそろい、保存的治療では是正困難なため、緊急に血液透析を導入するのが適切です。アルブミンや炭酸水素ナトリウムの大量投与は容量・ナトリウム負荷で肺うっ血を悪化させ、人工呼吸器やスタチンは根本的な問題を解決しません。高カリウム血症ではカルシウム製剤による心筋保護やグルコース・インスリン療法で透析までつなぐことも重要です。緊急透析の適応を体系的に理解し、健診での尿異常を早期に診療へつなげる姿勢が、腎不全診療の基本となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・22歳から40年以上にわたり蛋白尿・尿潜血・高血圧を指摘されながら放置していた。糖尿病の記載はなく、血尿を伴う持続性蛋白尿であることから、慢性糸球体腎炎（IgA腎症など）が緩徐に進行したと考えるのが自然である。 ・2か月前からの高度な圧痕性浮腫、1週前からの労作時息切れ、3日前からの食欲不振は、体液過剰と尿毒症症状を示す。 ・血圧174/104 mmHg、脈拍104/分、SpO2 84％（室内気）と低酸素血症を伴い、呼吸音が減弱している。
検査所見の読み
・尿素窒素（BUN）102 mg/dL、クレアチニン9.2 mg/dLと著明に上昇しており、推算糸球体濾過量（eGFR）は約4 mL/分/1.73 m²と計算され、慢性腎臓病（CKD）のG5、すなわち末期腎不全に相当する。 ・Hb 7.2 g/dL、Ht 20％の正球性貧血（平均赤血球容積MCV＝Ht/RBC×10≒89 fL）で、エリスロポエチン産生低下による腎性貧血と考えられる。収縮期心雑音は高度貧血による機能性雑音として説明できる。 ・K 6.8 mEq/Lの高カリウム血症、Na 130 mEq/Lの低ナトリウム血症（水の排泄障害による希釈性）がある。 ・動脈血ガスはpH 7.18、HCO3− 13 mEq/Lで代謝性アシドーシスである。アニオンギャップはNa−(Cl＋HCO3−)＝130−(102＋13)＝15 mEq/Lと軽度開大しており、腎不全による酸の排泄障害に合致する。なお、代謝性アシドーシスに対する予測PaCO2はWinterの式（1.5×HCO3−＋8±2）で約26〜30 Torrであり、実測36 Torrは呼吸性代償が不十分である。肺水腫による呼吸負荷が関与している可能性がある。 ・アルブミン2.4 g/dL、総コレステロール280 mg/dL、尿蛋白3＋からネフローゼ症候群に近い高度蛋白尿も伴っている。
胸部エックス線
著明な心拡大、両側肋横隔角の鈍化（胸水）、肺門部を中心とした肺血管陰影の増強を認め、体液過剰によるうっ血性心不全・肺うっ血の状態である。
設問の考え方
本例は、慢性糸球体腎炎を背景とする末期腎不全に、①利尿薬などで管理困難な体液過剰（肺うっ血・胸水・高度浮腫）、②高カリウム血症（6.8 mEq/L）、③代謝性アシドーシス（pH 7.18）、④尿毒症症状（食欲不振）が同時にそろっている。いずれも保存的治療での改善は期待しにくく、生命に関わる。これらを一度に是正できるのは透析療法であり、緊急に血液透析を導入するのが適切である。
選択肢考察
- ○a. 血液透析の導入
血液透析は、限外濾過による除水で肺うっ血・胸水・浮腫を改善し、拡散によってカリウムや尿素窒素などの尿毒素を除去し、透析液からの重炭酸補充でアシドーシスを補正する。本例の体液過剰、高カリウム血症、代謝性アシドーシス、尿毒症症状をまとめて是正できる唯一の手段である。クレアチニン9.2 mg/dL、eGFR約4 mL/分/1.73 m²という腎機能に加えて緊急性の高い合併症があり、透析導入の適応は明らかである。緊急導入ではバスキュラーアクセスとして一時的な透析用カテーテルを内頸静脈などに留置して行う。
- ×b. 人工呼吸器の装着
本例は酸素6 L/分のマスク投与でPaO2 98 Torrまで改善し、意識障害やCO2貯留もないため、現時点で人工呼吸器を必要とする状態ではない。仮に呼吸補助を行っても一時的に酸素化が改善するだけで、低酸素血症の原因である体液過剰（肺うっ血・胸水）は解消されない。根本的には透析による除水が必要である。
- ×c. アルブミンの投与
低アルブミン血症は高度の尿蛋白喪失によるもので、アルブミンを投与しても尿中へ漏れ出て血清値の上昇は一時的にとどまる。さらに、体液過剰でうっ血をきたしている本例では、アルブミン投与により血管内容量が増えて肺うっ血・心不全を悪化させるおそれがあり、行うべきではない。
- ×d. HMG-CoA還元酵素阻害薬の投与
HMG-CoA還元酵素阻害薬（スタチン）は高度蛋白尿に伴う高コレステロール血症を低下させ、長期的な心血管リスクの低減に役立つ。しかし、目の前の体液過剰・高カリウム血症・アシドーシスといった生命に関わる異常は改善せず、緊急の対応として優先されるものではない。
- ×e. 炭酸水素ナトリウム液の大量投与
炭酸水素ナトリウム（重曹）はアシドーシスを補正し、細胞内へのカリウム移行を促して血清Kを下げる作用がある。しかし大量投与は多量のナトリウムと水分の負荷となり、すでに肺うっ血・高度浮腫をきたしている本例では心不全・肺水腫を悪化させる危険が大きい。また急速なアルカリ化は低カルシウム血症によるテタニーを誘発しうる。腎不全による乏尿状態ではナトリウムを排泄できず、本例では避けるべき治療である。
透析導入の考え方
慢性腎不全では、腎機能（おおむねeGFR 15 mL/分/1.73 m²未満）が低下し、保存的治療を行っても次のような状態が改善しない場合に透析導入を検討する。 ・体液過剰：利尿薬に反応しない浮腫、胸水、肺水腫、うっ血性心不全 ・電解質・酸塩基異常：治療抵抗性の高カリウム血症、高度の代謝性アシドーシス ・尿毒症症状：食欲不振・悪心・嘔吐などの消化器症状、意識障害などの中枢神経症状、心膜炎、出血傾向など ・栄養状態の悪化 日本の旧厚生省の導入基準（1991年）では、腎機能（血清クレアチニン値）、臨床症状、日常生活障害度を点数化し、合計60点以上を導入の目安としていた。クレアチニン8 mg/dL以上は腎機能として最高点となる。現在の日本透析医学会のガイドラインでは、eGFR 15未満で症状や所見を総合的に判断し、症状がなくともeGFR 2未満では導入を推奨している。
緊急透析の主な適応
・薬物治療に反応しない高カリウム血症 ・利尿薬で改善しない肺水腫・体液過剰 ・高度の代謝性アシドーシス ・尿毒症性心膜炎・尿毒症性脳症 ・透析で除去可能な薬物・毒物による中毒
高カリウム血症の初期対応（透析までのつなぎ）
・カルシウム製剤（グルコン酸カルシウム）の静注：心筋膜を安定化させ、不整脈を予防する（血清K自体は下げない）。 ・グルコース・インスリン療法：カリウムを細胞内へ移行させる。 ・β2刺激薬の吸入、重炭酸ナトリウム（アシドーシスがあり体液過剰がない場合）。 ・陽イオン交換樹脂：腸管からカリウムを排泄させる。 ・最終的な除去手段は透析である。
慢性腎不全の主な合併症
腎性貧血（エリスロポエチン産生低下）、高血圧、体液過剰、高カリウム血症、代謝性アシドーシス、低カルシウム血症・高リン血症と二次性副甲状腺機能亢進症（CKDに伴う骨ミネラル代謝異常）など。
POINT
・長年放置した蛋白尿・血尿・高血圧は慢性糸球体腎炎から末期腎不全への進行を考える。 ・末期腎不全で、体液過剰（肺うっ血・胸水）、高カリウム血症、代謝性アシドーシス、尿毒症症状があり保存的治療で是正困難なら、血液透析を導入する。 ・体液過剰がある患者に重曹の大量投与やアルブミン投与は、Na・容量負荷となり肺うっ血を悪化させる。 ・腎性貧血は正球性貧血で、エリスロポエチン産生低下が原因である。