治る白血病の代表―小児ALLで「移植は半数」が誤りになる理由

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  多剤併用抗癌化学療法を行う。

   正しい記述である。ALLの治療は、作用機序の異なる複数の抗癌薬を組み合わせる多剤併用化学療法が基本である。寛解導入療法では副腎皮質ステロイド（プレドニゾロンやデキサメタゾン）、ビンクリスチン、L-アスパラギナーゼ、アントラサイクリン系薬などを併用し、その後、強化療法、中枢神経再発予防、維持療法（6-メルカプトプリンとメトトレキサートの内服など）へと進み、治療期間は全体で2年前後に及ぶ。複数の薬剤を組み合わせることで腫瘍細胞を効率よく減らし、薬剤耐性の出現を抑えることができ、小児ALLの長期生存率は現在約90％に達している。

2. ×b.  副腎皮質ステロイドが有効である。

   正しい記述である。副腎皮質ステロイドはリンパ系腫瘍細胞にアポトーシス（細胞死）を誘導し、ALLのキードラッグの一つである。寛解導入療法の最初に単独で投与（プレフェーズ）し、その反応性をみることも行われる。ステロイド投与1週後の末梢血芽球数が1,000/μL未満に減少するか（プレドニゾロン反応性）は重要な予後因子であり、反応不良例は治療強化の対象となる。

3. ×c.  最も多い治療関連合併症は感染症である。

   正しい記述である。白血病そのものによる正常造血の抑制に加え、化学療法による好中球減少、ステロイドによる免疫抑制、中心静脈カテーテルの留置などが重なり、細菌・真菌（カンジダ、アスペルギルスなど）・ウイルス感染症が起こりやすい。治療関連死の主な原因も感染症である。対策として、発熱性好中球減少症への速やかな広域抗菌薬投与、ニューモシスチス肺炎予防のST合剤内服、必要に応じた抗真菌薬の予防投与などを行う。

4. ×d.  中枢神経予防療法は必須である。

   正しい記述である。中枢神経系は血液脳関門によって全身投与の抗癌薬が届きにくく、白血病細胞が潜んで再発源となりやすい（精巣も同様の再発部位である）。診断時に中枢神経浸潤がなくても、予防を行わなければ高率に中枢神経再発をきたすため、全例に中枢神経予防療法を行う。現在の中心は、メトトレキサートなどの髄腔内注射（単剤または三者併用）と、メトトレキサート大量療法である。かつて広く行われた頭蓋照射は、知能低下・内分泌障害・二次がんなどの晩期合併症が問題となるため、現在は一部の高リスク例を除いて省略される傾向にある。

5. ○e.  約半数の症例が造血幹細胞移植の適応となる。

   誤った記述であり、これが正解である。小児ALLは化学療法のみで約90％が長期生存するため、第1寛解期に造血幹細胞移植を行うのは、フィラデルフィア染色体陽性例の一部、寛解導入不能例、治療開始後の微小残存病変（MRD）が高値で持続する例、低2倍体など、ごく限られた超高リスク群のみである。再発例を含めても移植を受けるのは全体の2割未満にとどまる。移植には移植片対宿主病（GVHD）、感染症、成長障害・不妊などの晩期合併症といった大きな負担があるため、予後良好群では適応とならない。本症例は予後良好因子がそろっており、移植の適応はない。