脂肪層が消えたら要注意―乳癌のCTで「直接浸潤」を見抜く読影術

乳癌の局所進展を胸部造影CTで評価する読影問題である。

CT画像の向きの確認

CTの横断像（水平断）は、患者を足側から見上げた像として表示するのが約束である。したがって画像の左側が患者の右側、画像の上側が腹側（前胸部）、下側が背側となる。

画像所見

本画像は大動脈弓〜肺動脈付近の高さの断面で、中央に胸骨・縦隔（大血管）、下方に椎体、両外側後方に肩甲骨が写っている。画像の左上、すなわち患者の右前胸部に、内部が不均一に造影される大きな腫瘤がある。腫瘤は前方へ隆起して皮膚と一体化しており、皮膚との境界（皮下脂肪の層）が消失していることから、皮膚への直接浸潤と判断できる。また腫瘤の背側では、本来は乳腺の後ろに脂肪層を挟んで見える大胸筋との境界が不明瞭となり、腫瘤が大胸筋にまで及んでいる。 一方、縦隔の大血管周囲の脂肪層は保たれ、腫瘤は縦隔に連続していない。背側の肩甲骨やその周囲の筋にも異常はなく、左側（画像右側）の乳房にも腫瘤は認めない。

考え方

「直接浸潤」とは、腫瘍が連続性に隣接組織へ入り込んでいる状態をいう。腫瘍と周囲組織との間の脂肪層が消失し、腫瘍が組織内へ入り込んでいるかどうかを一つずつ確認すればよい。乳房の腫瘍が連続的に広がる順序は、前方では皮膚、後方では大胸筋 → 肋間筋・肋骨 → 胸膜・胸腔であり、縦隔はさらにその奥になる。

CT読影の基本

・横断像は足側から見た像で表示する（画像の左＝患者の右）。 ・直接浸潤の評価では、腫瘍と隣接臓器との間の脂肪層の消失、隣接臓器内への腫瘍の入り込み、骨皮質の破壊などを確認する。単に接しているだけでは浸潤と断定できないこともあり、MRIなど他の検査で補うこともある。 ・造影CTは腫瘍の広がりや周囲臓器への浸潤、リンパ節転移、遠隔転移（肺・肝・骨など）の評価に用いられる。

乳癌のTNM分類（T4の要点）

・T4：大きさを問わず、胸壁や皮膚に直接進展する腫瘍。 ・T4a：胸壁への進展（肋骨、肋間筋、前鋸筋。大胸筋のみの浸潤は含まない）。 ・T4b：皮膚の浮腫（橙皮状皮膚を含む）、潰瘍、同側乳房内の皮膚衛星結節。 ・T4c：T4aとT4bの両方。 ・T4d：炎症性乳癌（乳房皮膚の広範な発赤・浮腫。皮膚リンパ管内の腫瘍塞栓による）。

乳癌の進展様式

・直接浸潤：皮膚、大胸筋、胸壁（肋間筋・肋骨）、胸膜。 ・リンパ行性転移：腋窩リンパ節が最多。ほかに鎖骨下・鎖骨上・胸骨傍（内胸）リンパ節。 ・血行性転移：骨（最多、特に脊椎・骨盤・肋骨）、肺・胸膜、肝、脳。 局所進行乳癌では、術前薬物療法（化学療法、HER2陽性なら抗HER2療法など）を行ってから手術・放射線療法を組み合わせることが多い。