手術できない子宮頸癌に挑む―「照射・シスプラチン・輸血」三本柱の意味

所見の整理

・48歳女性。5年前から接触出血（性交時出血）があり、1年前から下腹部痛と腰痛が出現している。接触出血は子宮頸癌の代表的な初発症状で、下腹部痛・腰痛は腫瘍の骨盤内への浸潤（骨盤壁・神経への進展）を示唆する。 ・子宮頸部に径7 cmの易出血性腫瘤があり、子宮頸癌Ⅲb期、手術適応外と診断されている。Ⅲb期は、腫瘍が骨盤壁まで達しているか、腫瘍による水腎症（尿管の閉塞）や無機能腎を認める病期である。 ・血液検査：赤血球285万/μL、Hb 7.0 g/dL、Ht 23％と高度の貧血がある。MCV（平均赤血球容積＝Ht÷赤血球数）は約81 fL、MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度＝Hb÷Ht）は約30％で、小球性低色素性に近い。長期の性器出血による鉄欠乏性貧血が主体と考えられ、網赤血球1.0％と骨髄の代償も不十分である。 ・総蛋白6.8 g/dL、アルブミン3.5 g/dL：基準下限付近で、ごく軽度の低下にとどまる。 ・尿素窒素28 mg/dLとやや高いが、クレアチニン0.7 mg/dLは正常で、腎機能は保たれている。 ・体温37.2℃、白血球9,500、CRP 2.4 mg/dL：腫瘍の壊死や局所感染に伴う軽度の炎症反応と考えられる。

治療方針の考え方

手術適応のない局所進行子宮頸癌（Ⅲb期）の標準治療は、根治を目指した同時化学放射線療法（CCRT：concurrent chemoradiotherapy）である。放射線治療は、骨盤全体（原発巣と所属リンパ節領域）を照射する外部照射と、子宮腔内・腟内に線源を挿入して原発巣に高線量を集中させる腔内照射を組み合わせるのが原則であり、これにシスプラチンを主体とする化学療法を同時に併用する。 さらに、放射線治療の効果は腫瘍組織の酸素化に左右されるため、高度貧血は治療前・治療中に是正しておく必要がある。したがって、輸血、腔内照射、シスプラチン投与の3つが適切となる。外部照射は行うが、70 Gyは骨盤外部照射としては過線量であり、アルブミン投与は適応がない。

子宮頸癌の進行期（FIGO分類の概要）

・Ⅰ期：子宮頸部に限局する。 ・Ⅱ期：子宮頸部を越えて広がるが、骨盤壁または腟壁下1/3には達しない（Ⅱa期は腟壁浸潤、Ⅱb期は子宮傍組織浸潤）。 ・Ⅲ期：骨盤壁に達する、腟壁下1/3に達する、または水腎症・無機能腎を認める（Ⅲa期は腟壁下1/3、Ⅲb期は骨盤壁到達または水腎症・無機能腎）。2018年改訂では、骨盤リンパ節・傍大動脈リンパ節転移をⅢC期として新たに区分した。 ・Ⅳ期：膀胱・直腸粘膜への浸潤（Ⅳa期）、遠隔転移（Ⅳb期）。

病期ごとの治療の概略

・Ⅰb〜Ⅱ期：広汎子宮全摘出術、または根治的放射線治療（同時化学放射線療法）。 ・Ⅲ〜Ⅳa期：手術の適応はなく、同時化学放射線療法が標準。 ・Ⅳb期：全身化学療法（プラチナ製剤を含む併用療法、分子標的薬の併用など）と緩和的治療。

子宮頸癌の根治的放射線治療

・外部照射：骨盤全体に照射する。腫瘍が大きい場合は骨盤全体への照射を多めに行い、途中から中央を遮蔽して（中央遮蔽）直腸・膀胱の線量を抑えつつ、骨盤側方のリンパ節領域への照射を続ける。 ・腔内照射：子宮腔内・腟内から原発巣に高線量を与える。現在は高線量率の線源を遠隔操作で送り込む方式（RALS：remote afterloading system）が一般的で、術者の被ばくを防げる。 ・原発巣の総線量は、外部照射と腔内照射を合算して評価する。わが国の腔内照射線量は欧米よりやや少なめに設定されてきた経緯がある。 ・主な有害事象：急性期は下痢、膀胱炎、皮膚炎、骨髄抑制。晩期は放射線直腸炎（下血）、放射線膀胱炎（血尿）、腸閉塞、瘻孔、腟の狭窄など。

放射線生物学：酸素効果

放射線は細胞内の水から生じるフリーラジカルを介してDNAを傷害し、酸素はこの傷害を固定して効果を高める。低酸素状態の細胞は、酸素化された細胞に比べて同じ効果を得るのに2.5〜3倍程度の線量を要する。貧血は腫瘍の低酸素化を招くため、放射線治療の効果を下げる。

子宮頸癌の危険因子

ヒトパピローマウイルス（HPV、とくに16型・18型などの高リスク型）の持続感染が主因である。性交開始の若年化、性的パートナーの多さ、喫煙、多産、免疫抑制などが危険因子となる。HPVワクチンと子宮頸がん検診（細胞診、HPV検査）による予防・早期発見が重要である。