25年続く耳漏と難聴―「骨導が保たれている」が手術の道を開く慢性中耳炎

所見の整理

・51歳女性。25年前から時々耳漏があり、5年前から難聴が徐々に進行し、耳漏を繰り返している。長期にわたる慢性の炎症性経過である。 ・側頭骨エックス線写真：乳突洞（乳様突起内の含気腔）の発育が抑制されている（含気化が不良）が、骨破壊はない。乳突蜂巣の発育不良は、小児期からの中耳炎の反復・遷延を示唆する所見で、慢性中耳炎によくみられる。骨破壊がないことは、骨を溶かしながら進展する真珠腫性中耳炎や悪性腫瘍を否定的にする。 ・鼓膜写真（A）：鼓膜緊張部に大きな穿孔があり、穿孔を通して鼓室内のアブミ骨頭がみえる。キヌタ骨の長脚の一部欠損（キヌタ・アブミ関節の離断）が疑われる。弛緩部には陥凹や真珠腫を示す変化はない。 ・オージオグラム（B）：骨導閾値はほぼ正常で、気導閾値のみが上昇している（気骨導差がある）伝音難聴である。

診断へのプロセス

長期にわたる反復性の耳漏、緊張部の鼓膜穿孔、骨破壊を伴わない所見、伝音難聴の組み合わせから、慢性化膿性中耳炎（単純性の慢性中耳炎）と診断できる。真珠腫性中耳炎であれば、弛緩部や緊張部辺縁の陥凹・白色の角化物（デブリ）の堆積と、周囲の骨破壊が問題となるが、本例ではみられない。

治療の考え方

骨導閾値が保たれていることは内耳（蝸牛）の機能が良好であることを意味し、伝音系（鼓膜・耳小骨）を修復すれば聴力改善が十分に期待できる。そこで、病変（炎症性の肉芽や不良な粘膜）を除去して感染を制御し、鼓膜の穿孔を閉鎖し、欠損した耳小骨連鎖を再建する鼓室形成術が適切である。なお術前には、耳漏がある場合は耳洗浄や局所・全身の抗菌薬で感染を鎮静化（乾燥耳化）させておくことが望ましい。

慢性中耳炎の分類

・慢性化膿性中耳炎（単純性）：鼓膜緊張部の穿孔と、反復・持続する耳漏、伝音難聴を特徴とする。急性中耳炎の遷延・反復により生じる。長期化すると内耳への炎症波及で骨導閾値が上昇し、混合難聴となることがある。 ・真珠腫性中耳炎：角化扁平上皮が中耳腔に侵入・増殖し、周囲の骨を破壊しながら進展する。弛緩部型（上鼓室に多い）、緊張部型、先天性などがある。耳小骨破壊、顔面神経麻痺、迷路瘻孔によるめまい、頭蓋内合併症（髄膜炎、脳膿瘍など）の危険があり、原則として手術適応となる。 ・癒着性中耳炎：鼓膜が鼓室内壁に癒着した状態。

乳突蜂巣の発育と中耳炎

乳突蜂巣の含気化は乳幼児期から小児期に進む。この時期に中耳炎を反復すると含気化が抑制され、発育不良（硬化型）の乳突となる。側頭骨エックス線写真（Schüller法など）やCTで評価する。

オージオグラムの読み方

・伝音難聴：骨導閾値は正常、気導閾値が上昇し、気骨導差（air-bone gap）がある。外耳・中耳の障害（中耳炎、鼓膜穿孔、耳小骨離断、耳硬化症など）。 ・感音難聴：気導・骨導ともに上昇し、気骨導差がない。内耳・後迷路の障害。 ・混合難聴：骨導閾値が上昇し、さらに気骨導差もある。 鼓室形成術で改善が期待できるのは主に気骨導差の部分であり、骨導閾値が良好であるほど術後聴力の改善が見込める。

鼓室形成術

病巣の除去と伝音系の再建を一期的または段階的に行う手術である。耳小骨連鎖の再建法により、耳小骨連鎖が保たれているもの（I型）、アブミ骨が残存しその上部構造と鼓膜との間をつなぐもの（III型）、アブミ骨上部構造が失われアブミ骨底と鼓膜との間をつなぐもの（IV型）などに分類される。穿孔閉鎖のみで耳小骨に手を加えない場合は鼓膜形成術（接着法など）が選択されることもある。

伝音難聴を来す主な疾患と手術

・慢性中耳炎：鼓室形成術（鼓膜形成術） ・真珠腫性中耳炎：鼓室形成術（乳突削開を併用） ・耳硬化症：アブミ骨手術 ・原因不明の伝音難聴（鼓膜正常）：試験的鼓室開放術 ・高度感音難聴：人工内耳