「調子がいいからやめた」の代償―ステント留置後に絶対切らしてはいけない薬

所見の整理

・67歳男性。4か月前に狭心症と診断され、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）で冠動脈ステントを留置された。同時に高血圧、高尿酸血症、脂質異常症も指摘されており、複数の薬剤が処方されていたと考えられる。10年前に胃潰瘍の既往がある。 ・術後は胸痛が消えていたが、自己判断で1週間前からすべての処方薬を中断し、その後に労作時胸痛が再発した。 ・脈拍・血圧は保たれ、呼吸音や下肢浮腫に異常はなく、明らかな心不全徴候はない。心尖部のⅣ音は、心房収縮によって硬くなった左室に血液が押し込まれるときに生じる音で、心筋虚血や高血圧性の左室肥大などで左室が拡張しにくく（コンプライアンスが低下して）いることを示す。

病態の推論

ステント留置後に労作時胸痛が再発した場合、主に次の2つを考える。 1．ステント血栓症：ステント内に血栓ができて内腔が急に狭窄・閉塞するもの。金属のステント表面が血管内皮で覆われる（再内皮化）までの間は、血小板が付着・活性化しやすく血栓ができやすい。特に薬剤溶出性ステント（DES）は内膜増殖を抑える薬剤によって再内皮化も遅れるため、一定期間の抗血小板薬の継続が不可欠である。発症時期により早期（30日以内）、遅発性（30日〜1年）、超遅発性（1年以降）に分けられ、本例（4か月後）は遅発性に当たる。完全閉塞に至れば急性心筋梗塞となり致死的になりうる。 2．ステント内再狭窄：ステント留置部位で血管平滑筋細胞の増殖による新生内膜の増殖が起こり、徐々に内腔が狭くなるもの。留置後3〜6か月ころに起こりやすいが、服薬中断とは直接の関係は少なく、数日〜1週間の単位で急速に進むものではない。 本例は、服薬中断のわずか1週間後に症状が再発しており、この短期間で中断の影響が現れる薬剤は抗血小板薬である。抗血小板薬（アスピリン）の中断によって血小板凝集抑制が失われ、ステント血栓症が生じたことが最も考えやすい。

設問の考え方

設問は、中断した薬剤のうち胸痛再発に「最も」影響したものを問うている。スタチン系薬や降圧薬も冠動脈疾患の長期予後を改善するが、その効果は動脈硬化の進行抑制という年単位の作用であり、1週間の中断で症状再発の主因になるとは考えにくい。ステント留置後の早期〜中期に中断すると直ちに危険が生じるのは抗血小板薬である。

冠動脈ステント留置後の主な合併症

・ステント血栓症：ステント内に血栓が形成され急に閉塞する。多くは急性心筋梗塞として発症し、死亡率が高い。発症時期により、早期（留置後30日以内。24時間以内を急性、1〜30日を亜急性と細分）、遅発性（30日〜1年）、超遅発性（1年以降）に分類される。最大の危険因子は抗血小板薬の早期中断である。 ・ステント内再狭窄：新生内膜の過剰な増殖により内腔が徐々に狭くなる。ベアメタルステント（BMS）で多く、留置後3〜6か月ころに起こりやすい。薬剤溶出性ステント（DES）は、細胞増殖を抑える薬剤（シロリムス系薬剤など）をステント表面から徐放することで再狭窄を大きく減らしたが、再内皮化も遅れるため血栓症予防の抗血小板療法が重要になる。

抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）

・アスピリン＋P2Y12受容体拮抗薬（クロピドグレル、プラスグレルなど）を併用する。 ・DAPTの期間は、出血リスクと血栓リスクのバランスで決める。近年は出血リスクの高い患者では1〜3か月程度に短縮し、その後は抗血小板薬1剤を継続する方針も一般的になっている。いずれにせよ、抗血小板薬を患者の自己判断で完全に中止することは危険である。 ・出血リスクへの対策として、消化性潰瘍の既往がある患者などではPPIを併用して消化管出血を予防する。

ステント留置後の患者への指導

・抗血小板薬の自己中断の危険性を十分に説明する（服薬アドヒアランスの確保）。 ・抜歯や手術などで中止が検討される場合も、必ず循環器担当医と相談して判断する。

冠危険因子の管理

・高血圧、脂質異常症、糖尿病、喫煙、肥満などの管理は、長期的な冠動脈疾患の再発予防に重要である。スタチンによるLDLコレステロール低下、ACE阻害薬などによる降圧は、年単位で心血管イベントを減らす。