迂回路を作れない狭心症―冠動脈バイパス術の適応は「固定した狭窄」で決まる

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  急性冠症候群

   適応となりうる。急性冠症候群（ACS：acute coronary syndrome）は、冠動脈のプラーク（動脈硬化巣）が破綻して血栓が形成され、冠血流が急激に低下する病態の総称で、不安定狭心症、急性心筋梗塞、虚血による心臓突然死を含む。多くは緊急PCIで治療されるが、左冠動脈主幹部病変や多枝病変でPCIが困難な場合、PCIが不成功に終わった場合、心筋梗塞後の機械的合併症（心室中隔穿孔、乳頭筋断裂による急性僧帽弁閉鎖不全、左室自由壁破裂）を伴う場合などには、緊急または待機的にCABGが選択される。したがってACSはCABGの適応を含む病態である。

2. ×b.  冠動脈3枝病変

   CABGのよい適応である。3枝病変とは、右冠動脈・左前下行枝・左回旋枝の3本すべてに有意狭窄がある状態をいう。広範な心筋が虚血にさらされており、多枝を一度の手術で確実に血行再建でき、長期的な再血行再建の必要性や心筋梗塞の発生を減らせる点でCABGが有利とされる。特に病変が複雑な例（SYNTAXスコアが高い例）、糖尿病合併例、左室機能低下例では、PCIよりCABGの長期成績が良いことが大規模臨床試験で示されている。なお薬剤溶出性ステントの普及により、病変が比較的単純な3枝病変ではPCIも選択肢となり、ハートチームで方針を決める。

3. ○c.  冠攣縮性狭心症

   CABGの適応ではなく、これが正解である。冠攣縮性狭心症は、冠動脈の一過性の過剰収縮（攣縮）によって虚血が起こる狭心症で、夜間から早朝の安静時に発作が起こりやすく、発作時の心電図でST上昇を示すことがある（異型狭心症）。喫煙が重要な危険因子で、日本人を含む東アジア人に多い。攣縮は可逆的で、発作がないときには冠動脈に有意な器質的狭窄を認めないことが多いため、バイパスやステントで治療する対象となる固定病変がない。治療は禁煙などの危険因子の是正と、カルシウム拮抗薬（第一選択）や長時間作用型硝酸薬による攣縮の予防、発作時の硝酸薬（ニトログリセリン舌下など）である。なお非選択的β遮断薬は、α受容体を介した血管収縮が相対的に優位となり攣縮を悪化させうるため、単独使用は避ける。

4. ×d.  左冠動脈主幹部の75％狭窄

   CABGのよい適応である。左冠動脈主幹部は左前下行枝と左回旋枝に分かれる手前の部分で、左室心筋の大部分（おおむね3分の2以上）を灌流する。ここに有意狭窄があると、急性閉塞した場合に広範な心筋梗塞や致死性不整脈、突然死を起こす危険が高い。主幹部は他の部位より狭窄の程度が軽くても重大な意義をもち、一般に血管造影上50％以上の狭窄で有意とみなされる。75％狭窄は明らかに有意な病変であり、CABGにより予後の改善が期待できる。近年は病変の複雑さが低い主幹部病変ではPCIも選択肢となるが、主幹部病変に対する標準的な血行再建法はCABGである。

5. ×e.  経皮的冠動脈インターベンション〈PCI〉後の再狭窄

   適応となりうる。PCIで拡張した部位は、血管内膜の過剰な増殖（新生内膜増殖）などにより再び狭くなることがある（再狭窄）。薬剤溶出性ステントの導入で再狭窄率は大きく下がったが、ゼロではない。再狭窄に対してはまず再度のPCI（薬剤コーティングバルーンや追加ステントなど）を検討することが多いが、再狭窄を繰り返す例、病変が複雑で再PCIの成功や長期開存が期待しにくい例、多枝病変を伴う例などではCABGが選択される。