ヘビースモーカーの背中の痛み―肺尖部の癌が瞳とまぶたに残すサイン

所見の整理

・47歳男性、主訴は左上背部痛。 ・喫煙20本/日×25年（喫煙指数＝1日本数×年数＝500）と重喫煙者である。 ・CEA（癌胎児性抗原）15 ng/mLと上昇（基準5以下）。CRPは軽度上昇、LDは基準内、肝酵素も正常。 ・胸部エックス線写真と造影CTでは、左肺尖部を占める腫瘤が胸壁を越えて後方・側方へ進展し、背部の筋肉に浸潤している。後方の第1肋骨や椎体の一部に骨破壊がみられる。一方、前方への進展は軽く、気管・食道は腫瘍に巻き込まれていない。

診断へのプロセス

重喫煙歴とCEA高値から、まず原発性肺癌を疑う。腫瘍の局在は左肺尖部で、胸壁（肋骨・椎体・筋肉）への浸潤を伴っており、これは肺尖部胸壁浸潤癌（Pancoast腫瘍、superior sulcus tumor）に該当する。持続する上背部痛は、腫瘍が壁側胸膜・肋骨・椎体や神経へ浸潤したことによる痛みとして説明できる。喫煙との関連から組織型は扁平上皮癌が多いが、腺癌も少なくない。

設問の考え方

肺尖部の後方には、第1肋骨頸部の前面から頸部にかけて交感神経幹（星状神経節＝下頸神経節と第1胸神経節が融合したもの）が走行し、そのすぐ外側には上腕神経叢の下部（C8・T1神経根）がある。Pancoast腫瘍はこれらに浸潤しやすく、 ・交感神経幹への浸潤 → 同側のHorner症候群（縮瞳、眼瞼下垂による瞼裂狭小、顔面の発汗低下） ・上腕神経叢（C8・T1）への浸潤 → 肩から上肢尺側に放散する痛み、しびれ、手内在筋の筋力低下・萎縮 ・肋骨・椎体への浸潤 → 背部痛・肩痛 が出現する。これらをまとめてPancoast症候群とよぶ。本例は後方への浸潤が高度で、交感神経幹が巻き込まれていると考えられるため、左側のHorner症候群の症候を選べばよい。前方の構造（上大静脈、食道）への影響は画像上乏しい点も判断材料となる。

Pancoast腫瘍（肺尖部胸壁浸潤癌）

・肺尖部（superior sulcus）に発生し、胸壁・周囲構造へ浸潤する肺癌をいう。組織型は非小細胞肺癌が大部分で、扁平上皮癌・腺癌が多い。 ・肺尖部は鎖骨・第1肋骨・心陰影などとの重なりがあり、胸部エックス線写真で腫瘤陰影が見落とされやすい。肺尖部の胸膜肥厚様陰影（apical cap）の左右差や肋骨破壊に注意する。 ・肺実質の末梢に生じるため咳・血痰などの呼吸器症状は乏しく、肩痛・背部痛・上肢痛で発症して整形外科を先に受診し、頸椎症や肩関節周囲炎と誤られることがある。 ・評価には造影CTに加え、腕神経叢・椎体・鎖骨下血管への浸潤範囲を見るためMRIが有用である。 ・治療は切除可能例では術前化学放射線療法の後に手術を行うのが標準的である。

Pancoast症候群の構成

・肩〜上背部痛（胸壁・肋骨・椎体への浸潤） ・上肢尺側の疼痛・感覚障害、手内在筋の萎縮（上腕神経叢下部 C8・T1） ・Horner症候群（交感神経幹・星状神経節）

Horner症候群

・交感神経の眼・顔面への経路（視床下部→脊髄毛様体中枢C8〜T2→交感神経幹→上頸神経節→内頸動脈に沿って眼へ）のどこかが障害されて起こる。 ・三主徴：縮瞳、眼瞼下垂（瞼裂狭小）、同側顔面の発汗低下（無汗）。見かけ上の眼球陥凹を伴う。 ・原因：肺尖部腫瘍、頸部の外傷・手術、内頸動脈解離、Wallenberg症候群（延髄外側症候群）、頸部リンパ節腫大など。

肺癌による局所進展症状（鑑別の整理）

・上大静脈症候群：顔面・上肢の浮腫、頸静脈怒張（右上葉・右縦隔リンパ節に多い） ・反回神経麻痺：嗄声（左反回神経は大動脈弓を回るため左側・大動脈弓下リンパ節転移で起こりやすい） ・横隔神経麻痺：横隔膜挙上 ・食道圧迫：嚥下困難 ・Pancoast症候群：肺尖部腫瘍による上記の神経・骨症状