涙はどこで止まったのか―造影が途切れた場所が教える涙嚢鼻腔吻合術
第104回医師国家試験 D問題 第55問
国試問題にチャレンジ
42歳の女性。左眼の流涙を主訴に来院した。数年前から左眼に涙がたまりやすいことを自覚しており，1年ほど前から流涙をきたすようになった。涙道造影で涙嚢は正常に描出されており，そこから尾側の鼻涙管が造影されない。 治療として適切なのはどれか。
- a.涙嚢摘出術
- b.下甲介切除術
- c.涙小管形成手術
- d.涙嚢鼻腔吻合術
- e.鼻内前頭洞手術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
流涙は涙の過剰産生による分泌性流涙と、涙道の狭窄・閉塞による導涙性流涙に分けて考えます。涙は涙点、涙小管、総涙小管、涙嚢、鼻涙管を経て下鼻道へ流れるため、涙道造影で涙嚢まで描出されそれより下が造影されなければ、閉塞部位は鼻涙管と判断できます。後天性鼻涙管閉塞の根治的治療は涙嚢鼻腔吻合術で、涙嚢と鼻腔の間に骨窓を開けて新たな通路をつくり、閉塞部を迂回させます。涙嚢摘出術は排出路を失わせ、涙小管形成術は涙小管病変、下甲介切除術や前頭洞手術は鼻・副鼻腔疾患の治療であり、いずれも本例には適しません。先天性鼻涙管閉塞はマッサージやブジーで対応するなど年齢による違いもあり、「涙の通り道の解剖から閉塞部位を決め、治療を選ぶ」という考え方は眼科診療の基本となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・42歳女性、左眼のみの流涙 ・数年前から涙がたまりやすく、1年ほど前から涙があふれるようになった（慢性・緩徐進行性、後天性） ・涙道造影：涙嚢までは正常に造影されるが、その下方（尾側）の鼻涙管が造影されない
診断へのプロセス
流涙（涙が眼からあふれ出ること）の原因は、大きく二つに分けられる。一つは涙の産生が過剰になる分泌性流涙（角結膜の刺激、異物、眼瞼内反による睫毛の接触など）、もう一つは涙の排出路である涙道が狭くなったりふさがったりする導涙性流涙である。涙は「涙点 → 涙小管 → 総涙小管 → 涙嚢 → 鼻涙管 → 下鼻道」の順に流れて鼻腔へ排出される。 本例では涙道造影で造影剤が涙嚢までは流れているので、涙点・涙小管・涙嚢には閉塞がない。一方で涙嚢より下の鼻涙管に造影剤が入らないことから、閉塞部位は鼻涙管であり、後天性の鼻涙管閉塞症と診断できる。中年以降の女性に多い原発性後天性鼻涙管閉塞の典型的な経過である。
設問の考え方
鼻涙管が閉塞していても、涙嚢そのものは機能している。そこで閉塞した鼻涙管を迂回し、涙嚢から鼻腔へ直接涙を流す新しい通り道をつくれば、流涙は根本的に改善する。これが涙嚢鼻腔吻合術である。
選択肢考察
- ×a. 涙嚢摘出術
涙嚢摘出術は涙嚢そのものを取り除く手術で、涙嚢の悪性腫瘍や、吻合術が行えない高齢者の難治性涙嚢炎などに限って行われる。涙嚢を摘出すると涙の排出路が失われるため、流涙はむしろ改善しない。本例の涙嚢は正常であり、摘出する理由はない。現在ではほとんど行われない術式である。
- ×b. 下甲介切除術
下甲介切除術（下鼻甲介切除術）は、肥厚性鼻炎やアレルギー性鼻炎で下鼻甲介が腫れて鼻閉が続く場合に、鼻の通りを改善する目的で行う手術である。鼻涙管は下鼻甲介の下にある下鼻道に開口するが、下甲介を切除しても閉塞した鼻涙管が再開通するわけではなく、流涙の治療にはならない。
- ×c. 涙小管形成手術
涙小管形成術は、外傷による涙小管断裂や涙小管の閉塞・狭窄に対して、涙小管の通り道を修復・再建する手術である。本例では造影剤が涙小管を通過して涙嚢まで到達しており、涙小管に異常はない。閉塞部位は鼻涙管であるため適応とならない。
- ○d. 涙嚢鼻腔吻合術
涙嚢鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）は、涙嚢の内側（鼻側）にある骨を削って窓を開け、涙嚢の粘膜と鼻腔の粘膜をつなぎ合わせて、涙嚢から鼻腔へ直接涙が流れる新たな通路をつくる手術である。閉塞した鼻涙管を迂回できるため、涙嚢が正常で鼻涙管が閉塞している本例に最も適した根治的治療である。皮膚を切開して行う鼻外法と、内視鏡を用いて鼻腔内から行う鼻内法があり、いずれも高い成功率が報告されている。
- ×e. 鼻内前頭洞手術
鼻内前頭洞手術は、内視鏡を用いて鼻腔から前頭洞の排泄路を開放する手術で、慢性前頭洞炎や前頭洞嚢胞などの副鼻腔疾患に対して行われる。前頭洞は眉の奥の前頭骨内にある副鼻腔であり、涙道とは関係がない。流涙の治療にはならない。
涙液の流れ（導涙路）
涙腺で産生された涙は眼表面を潤した後、内眼角の上下の涙点から涙小管に入り、総涙小管を経て涙嚢に集まる。そこから鼻涙管を下って下鼻道（下鼻甲介の下）に開口し、鼻腔へ排出される。
涙道の検査
・涙管通水検査：涙点から生理食塩水を注入し、鼻や喉へ流れるか、逆流するかをみる。 ・涙道造影：造影剤を注入してX線撮影し、閉塞・狭窄の部位を確認する。 ・涙道内視鏡：涙道内を直接観察し、閉塞部位の確認や治療に用いる。
鼻涙管閉塞症
・先天性：新生児・乳児に多く、鼻涙管の下端に膜が残って開通しないもの。多くは1歳ごろまでに自然開通するため、涙嚢部のマッサージで経過をみて、改善しなければブジー（細い金属棒）による開放を行う。 ・後天性：中高年女性に多い。原因不明の原発性のほか、慢性炎症、外傷、副鼻腔手術後などで起こる。涙嚢に涙がうっ滞して細菌感染を起こすと慢性涙嚢炎となり、涙嚢部を圧迫すると涙点から膿が逆流する。急性化すると急性涙嚢炎（内眼角部の発赤・腫脹・疼痛）となる。 ・治療：狭窄が軽度の場合は、涙管チューブ（シリコーンチューブ）を留置して通路を保つ涙管チューブ挿入術が行われることがある。完全閉塞や再発例、慢性涙嚢炎を伴う例では涙嚢鼻腔吻合術が根治的治療となる。
POINT
・流涙は分泌性（涙の過剰産生）と導涙性（涙道の狭窄・閉塞）に分けて考える ・涙道造影で涙嚢まで造影され、それより下が造影されなければ鼻涙管閉塞 ・後天性鼻涙管閉塞の根治的治療は涙嚢鼻腔吻合術（DCR）：涙嚢と鼻腔の間に新たな通路をつくる ・先天性鼻涙管閉塞は自然開通が多く、マッサージや経過観察、必要に応じてブジー