揺れる黄疸の出どころ―胆管の「出口」にできる癌、十二指腸乳頭部癌を読み解く
第104回医師国家試験 D問題 第22問
国試問題にチャレンジ
71歳の女性。高血圧症の通院加療中に血液生化学所見の異常を指摘され来院した。腹痛はない。血液所見：赤血球407万，Hb 13.0 g/dL，Ht 39％，白血球7,800，血小板26万。血液生化学所見：アルブミン3.8 g/dL，総ビリルビン2.2 mg/dL，AST 160 IU/L，ALT 186 IU/L，ALP 1,652 IU/L（基準115～359），アミラーゼ62 IU/L（基準37～160）。免疫学所見：CEA 2.9 ng/mL（基準5以下），CA19-9 82 U/mL（基準37以下）。上部消化管内視鏡写真（A）と磁気共鳴胆管膵管像〈MRCP〉（B）とを別に示す。 この患者で誤っているのはどれか。
- a.動揺性の黄疸を呈する。
- b.膵・胆管合流異常を伴う。
- c.肝内胆管の拡張がみられる。
- d.膵頭十二指腸切除術を行う。
- e.膵体部癌よりも予後は良好である。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
無痛性の胆汁うっ滞で、MRCPにより胆管が乳頭部まで一様に拡張し、主膵管に途絶がなければ、閉塞部位は胆管の最下端である乳頭部と考え、内視鏡で乳頭部腫瘤を確認して十二指腸乳頭部癌と診断します。乳頭部癌は早期から黄疸を生じ、腫瘍の崩壊などで閉塞の程度が変わるため動揺性黄疸を呈し、上流の肝内・肝外胆管拡張と胆嚢腫大を伴います。標準術式は膵頭十二指腸切除術で、早期発見されやすいことから膵体部癌よりも予後は良好です。一方、膵・胆管合流異常は胆嚢癌・胆管癌の危険因子であり、乳頭部癌に特徴的な合併所見ではありません。閉塞部位と胆管拡張パターンの対応を理解することは、膵頭部癌・胆管癌・乳頭部癌の鑑別と治療方針決定の基礎になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・71歳女性。自覚症状（腹痛）はなく、高血圧症の通院中に採血で異常を指摘された。 ・総ビリルビン2.2 mg/dL（軽度上昇）、ALP 1,652 IU/L（基準上限の約4.6倍と著明に上昇）、AST 160 IU/L・ALT 186 IU/L（中等度上昇）。胆道系酵素の上昇が主体で、肝細胞の障害を示す酵素も上昇している＝胆汁うっ滞（胆道の通過障害）のパターンである。 ・アミラーゼは基準範囲内で、膵炎を示す所見はない。 ・腫瘍マーカー：CA19-9 82 U/mLと上昇（CEAは正常）。CA19-9は膵癌・胆道癌で上昇しやすいが、胆汁うっ滞そのものでも上昇することがある。 ・上部消化管内視鏡（A）：十二指腸のVater乳頭部に、表面が不整な腫瘤がみられる。 ・MRCP（B）：総胆管が十二指腸への出口付近まで拡張し、肝内胆管（特に左肝管）の拡張と胆嚢の腫大がみられる。主膵管には途絶や著しい拡張はない。
診断へのプロセス
無痛性に胆汁うっ滞をきたし、胆管が末端（乳頭部）まで一様に拡張している場合、閉塞部位は胆管の最下端、すなわち乳頭部にあると考える。鑑別は以下のとおりである。 ・膵頭部癌：主膵管の途絶・狭窄とその上流の膵管拡張を伴うことが多いが、本例ではみられない。 ・遠位胆管癌：胆管の途中に狭窄があり、それより肝臓側だけが拡張するが、本例では総胆管が末端まで拡張しており狭窄部はみられない。 ・総胆管結石：MRCPで胆管内に結石の陰影欠損がみられず、腹痛もない。 ・十二指腸乳頭部癌：内視鏡で乳頭部の不整な腫瘤を直接確認でき、胆管の末端までの拡張や胆道系酵素の上昇もすべて説明できる。 以上より、十二指腸乳頭部癌（Vater乳頭部癌）と診断する。
設問の考え方
本問は「誤っているもの」を選ぶ問題である。乳頭部癌の臨床的特徴（動揺性黄疸、閉塞より上流の胆管拡張、標準術式、比較的良好な予後）を理解していれば、本例の画像で確認できず、また乳頭部癌との関連も特に強くない膵・胆管合流異常が誤りであるとわかる。
選択肢考察
- ×a. 動揺性の黄疸を呈する。
正しい記述である。乳頭部癌は胆管の出口そのものに発生するため、小さな腫瘍でも比較的早期に胆汁の流れを妨げ黄疸を生じる。一方で、腫瘍表面の壊死・脱落（崩壊）や浮腫の増減によって閉塞の程度が変わるため、黄疸が強くなったり軽くなったりを繰り返す（動揺性黄疸）ことが特徴である。本例の総ビリルビンが軽度上昇にとどまるのも、完全閉塞ではないことを反映していると考えられる。
- ○b. 膵・胆管合流異常を伴う。
誤った記述であり、これが正解である。膵・胆管合流異常とは、膵管と胆管が十二指腸壁の外で合流する先天的な形態異常である。十二指腸乳頭括約筋（Oddi括約筋）の作用が合流部に及ばないため、膵液が胆道内へ逆流し、胆道癌の危険因子となる（胆管拡張を伴う型では胆管癌・胆嚢癌、胆管拡張を伴わない型では特に胆嚢癌が多い）。しかし本例のMRCPでは、膵管と胆管が十二指腸壁内で合流しており、長い共通管などの合流異常を示す所見はない。また、乳頭部癌の成因として合流異常が特に重視されているわけでもない。
- ×c. 肝内胆管の拡張がみられる。
正しい記述である。胆管の最下端（乳頭部）が狭窄すると、その上流にあたる総胆管・肝外胆管・肝内胆管がすべて拡張し、胆嚢も腫大する。本例のMRCPでも総胆管に加え左肝管を中心とした肝内胆管の拡張が認められる。
- ×d. 膵頭十二指腸切除術を行う。
正しい記述である。乳頭部は十二指腸・膵頭部・胆管末端が接する部位にあるため、根治手術としては膵頭部・十二指腸・胆管下部・胆嚢を一括して切除し、リンパ節郭清を行う膵頭十二指腸切除術（幽門輪温存・亜全胃温存術式を含む）が標準である。ごく早期で深達度の浅い腺腫・早期癌に対しては、内視鏡的乳頭切除術や経十二指腸的乳頭切除が選択されることもある。
- ×e. 膵体部癌よりも予後は良好である。
正しい記述である。乳頭部癌は腫瘍が小さいうちから黄疸や肝胆道系酵素の異常が生じるため早期に発見されやすく、切除率が高く、切除後の5年生存率も膵頭部・胆道領域の癌の中では比較的良好である。これに対し膵体部癌は胆管から離れているため黄疸が出にくく、特徴的な症状に乏しいことから、発見時には周囲への浸潤や遠隔転移を伴う進行例が多く、予後はきわめて不良である。
十二指腸乳頭部癌（Vater乳頭部癌）
・乳頭部（胆管と膵管が十二指腸に開口する部位）に発生する癌で、胆道癌の一つに分類される。組織型は腺癌が大部分である。 ・高齢者に多い。 ・症状：閉塞性黄疸（しばしば動揺性）、発熱（胆管炎）、腫瘍からの出血による貧血・便潜血陽性、体重減少など。腫瘍の崩壊により一時的に胆汁の流れが改善することがある。 ・検査：内視鏡（側視鏡）で乳頭部の腫大・不整な腫瘤を直接観察し、生検で確定する。超音波内視鏡（EUS）で深達度を評価し、CT・MRCPで胆管・膵管の拡張や転移を評価する。 ・治療：膵頭十二指腸切除術が標準術式である。 ・予後：膵頭部癌・胆管癌と比べて切除率が高く、予後は比較的良好である。
閉塞部位と胆管拡張のパターン
・肝門部胆管の閉塞：肝内胆管は拡張するが、総胆管は拡張せず胆嚢も腫大しない。 ・三管合流部より下流（遠位胆管・膵頭部・乳頭部）の閉塞：肝内胆管・総胆管が拡張し、胆嚢も腫大する（無痛性に腫大した胆嚢を触知するCourvoisier徴候）。 ・膵頭部癌では胆管と主膵管の両方が拡張する（double duct sign）ことが多い。
膵・胆管合流異常
・膵管と胆管が十二指腸壁外で合流する先天的な形態異常であり、Oddi括約筋が合流部に作用しないため膵液と胆汁が相互に逆流する。 ・先天性胆道拡張症を伴う型と伴わない型がある。 ・胆道癌の高危険群であり、胆管拡張を伴う型では胆管癌・胆嚢癌、伴わない型では胆嚢癌の合併が多い。診断されれば予防的手術が行われる。
POINT
・無痛性の胆汁うっ滞で、胆管が乳頭部まで一様に拡張していれば乳頭部での閉塞を考え、内視鏡で乳頭部を観察する。 ・乳頭部癌の特徴：早期から黄疸が出る、腫瘍の崩壊により黄疸が消長する（動揺性黄疸）。 ・閉塞部より上流の肝内・肝外胆管が拡張し、胆嚢も腫大する。 ・標準的な治療は膵頭十二指腸切除術で、膵癌（特に膵体尾部癌）より予後は良好である。 ・膵・胆管合流異常は胆嚢癌・胆管癌の危険因子であり、乳頭部癌に特徴的な合併症ではない。