温泉旅館で肺炎が多発―浴槽水が運んだ「うつらない」病原体

所見の整理

・78歳の高齢女性 ・高熱、咳、喀痰という急性の下気道感染症状 ・5日前に温泉旅館に宿泊し、同行者の1人にも同じ症状がある ・胸部エックス線写真で多発性の陰影（肺炎） ・保健所の調査で、同じ旅館の過去1か月の宿泊客2,540名中15名に同様の症状があり、患者喀痰と温泉の浴槽水から検出された菌の遺伝子が一致した

診断へのプロセス

本問の鍵は疫学情報である。①共通の曝露源が温泉旅館であること、②曝露から発症までが数日（レジオネラ肺炎の潜伏期は2〜10日程度）であること、③感染者が宿泊客の一部に散発的に出ており（2,540名中15名）、高齢者が罹患していること、④患者の喀痰と浴槽水から遺伝子的に同一の「菌」が検出されたこと、の4点がそろっている。 「浴槽水」という環境水が感染源であり、そこから検出されるのが細菌である点から、循環式浴槽などで増殖したレジオネラ属菌（主に Legionella pneumophila）を、浴槽の水しぶきや気泡から生じたエアロゾルとして吸入して起こるレジオネラ肺炎が最も考えられる。レジオネラ症はヒトからヒトへはうつらず、同じ環境水に曝露した人の中から、特に高齢者・喫煙者・糖尿病や免疫低下のある人などの感受性が高い一部の人が発症するのが特徴で、本例の「多数の宿泊客のうち15名」という発生状況とよく合う。

設問の考え方

選択肢の病原体を、感染経路（空気感染・飛沫感染・環境水からのエアロゾル吸入・経口感染）と病原体の種類（細菌・ウイルス・原虫）で整理すると、温泉の浴槽水から細菌が検出された肺炎の集団発生に合致するのはレジオネラ症のみである。

レジオネラ症の概要

・病原体：Legionella pneumophila が大部分を占め、その多くは血清群1である。グラム陰性桿菌だが通常のグラム染色では染まりにくく、通常の培地では発育しないため、BCYE寒天培地などの特殊培地を用いて培養する。 ・感染源：循環式浴槽・温泉、冷却塔、給湯系、加湿器、噴水など。日本では循環式浴槽による集団発生がよく知られており、肺炎患者の病歴聴取では温泉・入浴施設の利用歴の確認が重要である。 ・感染経路：汚染水のエアロゾル吸入（誤嚥によることもある）。ヒトからヒトへの感染はない。 ・病型：重症肺炎を起こすレジオネラ肺炎と、発熱や筋肉痛などのインフルエンザ様症状で自然軽快するポンティアック熱がある。 ・危険因子：高齢、男性、喫煙、糖尿病、慢性肺疾患、悪性腫瘍、免疫抑制薬の使用など。

臨床像と検査

急速に進行する肺炎に加え、比較的徐脈、意識障害などの中枢神経症状、下痢などの消化器症状、低ナトリウム血症、肝機能障害、CK上昇、腎障害などの肺外症状を伴いやすい。診断には尿中抗原検査（迅速だが主に血清群1のみを検出）、喀痰の培養、遺伝子検査（LAMP法・PCR法）などを用いる。

治療

細胞内寄生菌であるため、細胞内への移行性がよいニューキノロン系薬やマクロライド系薬（アジスロマイシン）が第一選択となる。β-ラクタム系薬やアミノグリコシド系薬は無効である。

感染症法

四類感染症に分類され、診断した医師は直ちに保健所へ届け出る。