喘息と好酸球としびれ―3つがそろったら思い出すANCA関連血管炎

所見の整理

・32歳の女性で、2年前から気管支喘息の治療を受けている。聴診でも軽いwheezes（笛様音）を聴取する。 ・2週前から、両下肢の筋肉痛としびれ感が出てきて、しだいに悪化している。診察では下肢の筋力低下と、下腿の感覚低下がある。 ・微熱（37.2℃）があり、赤沈の亢進（32mm/1時間）とCRPの上昇（4.2mg/dL）から、全身に炎症が起きていると考えられる。 ・白血球は12,400/μLで、そのうち好酸球が29％である。好酸球の絶対数は約3,600/μL（12,400×0.29）となり、著明に増えている（正常はおおむね500/μL未満）。 ・IgEは786IU/mLと高値である。血小板44万/μLの軽い増加は、炎症に伴う反応性のものと考えられる。 ・CKは56IU/Lで正常であり、筋肉そのものの壊死（筋炎）を示す所見はない。AST、ALTも正常である。 ・尿素窒素とクレアチニンは正常で、腎機能は保たれている。

診断へのプロセス

症状は、筋力低下と感覚低下が同時に起きた下肢の末梢神経障害である。この原因として、末梢神経に栄養を送る血管（神経栄養血管）の炎症による血管炎性ニューロパチーを考える。典型的には、個々の神経が左右非対称に次々と障害される多発性単神経炎の形をとる。 筋肉痛と筋力低下があるのにCKが正常なので、多発性筋炎・皮膚筋炎は考えにくい。リウマチ性多発筋痛症は主に50歳以上に起こる病気で、年齢が合わない。また、神経障害を説明できない。 これに、成人発症の気管支喘息、末梢血の著明な好酸球増多、IgE高値、全身の炎症所見を合わせると、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA、旧称アレルギー性肉芽腫性血管炎、チャーグ・ストラウス症候群）と診断できる。典型的な経過は次のとおり。 1. 先行期：気管支喘息やアレルギー性鼻炎が先に出る。 2. 好酸球増多期：末梢血の好酸球が増える。 3. 血管炎期：多発性単神経炎、紫斑、消化管の病変などの血管炎症状が出る。 本例の経過はこれによく合う。

設問の考え方

EGPAは、ANCA関連血管炎の一つである。ANCA関連血管炎は、主に小血管（細動脈・毛細血管・細静脈）に炎症が起きる血管炎で、抗好中球細胞質抗体（ANCA）が関わる。EGPAでは、主にMPO-ANCA（ミエロペルオキシダーゼに対するANCA）が、患者の3〜5割程度で陽性となる。陰性であっても診断は否定できない点にも注意する。

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）の概要

中年に多く、気管支喘息やアレルギー性鼻炎が先に出たあと、著明な好酸球増多に続いて、全身の小血管に血管炎が起こる病気である。病理組織では、好酸球が多く集まる壊死性血管炎と、血管の外にできる肉芽腫が特徴である。

主な症状

・多発性単神経炎：最も多い症状の一つで、下垂足（足首を持ち上げられない）やしびれを起こす。 ・皮膚症状：紫斑、結節。 ・消化管：腹痛、消化管出血、穿孔。 ・心臓：好酸球性心筋炎、心膜炎。予後を左右する重要な臓器障害である。 ・肺：移動性の浸潤影。 ・腎臓：腎障害は、ほかのANCA関連血管炎（顕微鏡的多発血管炎や多発血管炎性肉芽腫症）に比べて軽いことが多い。

検査所見

・末梢血の好酸球増多（厚生労働省の診断基準では800/μL以上） ・IgEの上昇、赤沈の亢進、CRPの上昇 ・MPO-ANCA陽性（一部の患者のみ） ・リウマトイド因子が陽性になることもある。

ANCA関連血管炎とANCAの型

・顕微鏡的多発血管炎（MPA）：MPO-ANCA陽性が多い。肺胞出血や急速進行性糸球体腎炎を起こす。 ・多発血管炎性肉芽腫症（GPA）：PR3-ANCA陽性が多い（日本ではMPO-ANCA陽性例も少なくない）。上気道（鼻・副鼻腔）、肺、腎臓が障害される。 ・好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）：MPO-ANCAが陽性になる（陽性率は3〜5割程度）。喘息と好酸球増多が先に出る。

治療

・基本は副腎皮質ステロイド薬である。 ・重要な臓器（心臓、消化管、中枢神経、腎臓など）の障害がある重症例では、シクロホスファミドなどの免疫抑制薬を併用する。 ・ステロイド薬で効果が不十分な場合は、抗IL-5抗体（メポリズマブ）を使う。 ・ステロイド薬で効果が不十分な神経障害には、大量免疫グロブリン静注療法（IVIG）も認められている。

好酸球増多をきたす主な疾患

・アレルギー性疾患：喘息、アトピー性皮膚炎など ・寄生虫感染症 ・薬剤アレルギー ・EGPA ・アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA） ・好酸球性肺炎 ・好酸球増多症候群（HES） ・副腎不全 ・一部の血液腫瘍（慢性骨髄性白血病など）