CTが「正常」でも安心できない―脳梗塞の時計を画像から読む

右片麻痺をきたした患者の頭部単純CTを並べ、脳梗塞の病期（発症からの時間経過）による画像の変化を読み取らせる問題である。右片麻痺の責任病巣は左大脳半球であり、①②④⑤はいずれも左中大脳動脈（MCA）領域の脳梗塞の所見、③は明らかな異常のないCTである。

脳梗塞のCT所見の経時的変化

・超急性期（発症後数時間以内）：単純CTではほとんど異常が見えないことが多い。ときに閉塞した中大脳動脈が血栓により高吸収に見える（hyperdense MCA sign）。 ・急性期早期（数時間〜24時間程度）：early CT sign（早期虚血変化）が出現する。レンズ核の輪郭の不明瞭化、島皮質の不明瞭化（島リボンの消失）、皮髄境界の不明瞭化、脳溝の消失、淡い低吸収域などである。 ・急性期〜亜急性期（1日〜数日）：境界がはっきりした低吸収域となり、細胞性浮腫・血管性浮腫による脳腫脹が進む。発症後2〜5日ごろに浮腫はピークとなり、正中偏位（midline shift）や脳ヘルニアをきたしうる。再開通に伴う出血性梗塞もこの時期に起こりやすい。 ・亜急性期（2〜3週）：浮腫が引き、低吸収域が一時的に目立たなくなることがある（fogging effect）。 ・慢性期（1か月以降）：脳脊髄液とほぼ同じ濃度の境界明瞭な低吸収域となり、組織の萎縮により同側の脳室・脳溝が拡大する（ex vacuo変化）。

本問の考え方

各画像について「低吸収域の濃さと境界」「脳腫脹（脳溝消失・脳室圧排・正中偏位）の程度」「萎縮の有無」「出血の有無」を確認し、上記の時間軸に当てはめる。発症後24時間以内と判断できるのは、ほぼ正常に見える③（超急性期）と、early CT signのみを示す④である。

early CT sign（早期虚血変化）

1. レンズ核の輪郭の不明瞭化 2. 島皮質の不明瞭化（島リボンの消失、loss of insular ribbon） 3. 皮髄境界の不明瞭化・淡い低吸収域 4. 脳溝の消失（脳腫脹による） これらは細胞性浮腫による組織の水分量増加を反映する。関連所見として、閉塞血管内の血栓が高吸収に見えるhyperdense MCA signがある。

血栓溶解療法（rt-PA、アルテプラーゼ静注療法）との関係

日本では2005年に発症3時間以内の虚血性脳血管障害に対してrt-PA静注療法が承認され、2012年に適応が発症4.5時間以内に拡大された。治療前には頭部CTまたはMRIで頭蓋内出血を除外することが必須である。early CT signが広範囲（目安としてMCA領域の1/3を超える、ASPECTSが低値）にみられる場合は、すでに不可逆的な梗塞が完成しつつあり、再灌流により出血性梗塞を起こす危険が高いため、適応は慎重に判断する。ASPECTS（Alberta Stroke Program Early CT Score）はMCA領域を10区画に分け、早期虚血変化のある区画を10点から減点して評価する方法である。さらに主幹動脈閉塞例では、血栓回収療法（機械的血栓除去術）が発症後一定時間内（原則6時間以内、画像条件を満たせば24時間以内まで）に考慮される。

CTとMRIの使い分け

MRI拡散強調画像（DWI）は発症後1時間程度から梗塞巣を高信号として描出でき、超急性期の検出感度はCTより高い。一方、CTは短時間で撮影でき、出血の除外に優れるため、救急の初期評価で広く用いられる。