鉄はあるのに使えない―「Fe低値・フェリチン高値」のねじれが示す慢性炎症の貧血

慢性炎症による二次性貧血（慢性疾患に伴う貧血、anemia of chronic disease：ACD）は、関節リウマチなどの膠原病、結核などの慢性感染症、悪性腫瘍、炎症性腸疾患といった慢性の炎症性疾患に伴って起こる貧血である。入院患者では鉄欠乏性貧血に次いで多い貧血とされる。

病態：体内に鉄はあるのに使えない

炎症で増えるサイトカインのインターロイキン6（IL-6）は、肝臓で鉄調節ホルモンであるヘプシジンの産生を増やす。ヘプシジンは、細胞から鉄を血中へ送り出す唯一の出口であるフェロポルチンを分解する。その結果、 ・マクロファージ（網内系＝細網内皮系）に取り込まれた鉄が血中に放出されず、貯蔵されたまま閉じ込められる（網内系ブロック） ・十二指腸からの鉄吸収も低下する こうして血清鉄が下がり、赤芽球が使える鉄が不足する。さらに炎症性サイトカインはエリスロポエチンの産生と赤芽球の増殖を抑え、赤血球の寿命も短縮させる。

検査値の読み方

・血清鉄（Fe）：網内系から放出されないため低値 ・TIBC（総鉄結合能、血中で鉄を運ぶトランスフェリンの量を反映）：トランスフェリンは炎症で産生が低下するため低値〜正常 ・フェリチン（貯蔵鉄の指標）：貯蔵鉄が使われずにたまっていることに加え、フェリチン自体が炎症で増える急性期蛋白であるため高値〜正常 ・MCV（平均赤血球容積）・MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度）：多くは正球性正色素性であるが、長期化・高度になると鉄の利用障害を反映して小球性低色素性に傾く。したがって「低値〜正常」となる。 解法としては、まず「Fe低値かつフェリチン高値」という組み合わせに注目する。血清鉄が低いのに貯蔵鉄が多いという“ねじれ”は鉄の利用障害を示し、慢性炎症による貧血に特徴的である。この条件を満たすのは②だけであり、TIBC低値もこれに合致する。

小球性低色素性貧血の鑑別（鉄代謝の指標）

・鉄欠乏性貧血：Fe↓、TIBC↑、フェリチン↓ ・慢性炎症による貧血：Fe↓、TIBC↓〜正常、フェリチン↑〜正常 ・鉄芽球性貧血：Fe↑、TIBC↓〜正常、フェリチン↑（骨髄に環状鉄芽球） ・サラセミア：Fe・フェリチンは正常〜↑、TIBC正常。MCVの低下が貧血の程度に比べて著しく、赤血球数はむしろ多いことがある（標的赤血球）。診断にはヘモグロビン分析や遺伝子検査を用いる。

ヘプシジンと鉄代謝

ヘプシジンは肝臓で作られるペプチドホルモンで、鉄の吸収と放出を抑える「鉄のブレーキ」として働く。 ・増加する状況：炎症（IL-6）、鉄過剰 ・減少する状況：鉄欠乏、造血の亢進（エリスロポエチン刺激）、低酸素 慢性炎症ではヘプシジンが増えることで貧血になる一方、遺伝性ヘモクロマトーシスではヘプシジンが不足して鉄の吸収が過剰になる。

慢性炎症による貧血の特徴と治療

・貧血は軽度〜中等度（Hb 8〜10 g/dL程度）のことが多く、進行は緩やかである。 ・網赤血球は増えない（産生低下による貧血）。 ・鉄欠乏性貧血との合併もあり得る。フェリチンは炎症で上昇するため、炎症下ではフェリチンが基準範囲内でも鉄欠乏が隠れている場合がある。 ・治療の基本は原因疾患の治療である。鉄剤の投与は、鉄欠乏を合併していなければ効果が乏しい。

腎性貧血との関係

慢性腎臓病に伴う貧血は、主にエリスロポエチンの産生低下による正球性正色素性貧血であり、二次性貧血の一つとして慢性炎症による貧血と並べて整理される。