乳頭が引き寄せられ、皮膚がえくぼをつくる―乳房のしこりは「引き込み」で悪性を見抜く

所見の整理

・40歳女性、左乳房のしこりが主訴。40歳代は日本人女性の乳癌罹患のピークにあたる年代であり、乳腺症も多い年代である。 ・視診：左乳頭が右に比べて頭側（上方）に位置している。腫瘤が左乳房の上外側にあることから、腫瘤が乳頭を自らの方向へ引き寄せていると解釈できる（乳頭の偏位）。 ・触診：左乳房上外側（C領域）に腫瘤を触知する。上外側は乳腺組織が最も多く、乳癌の発生部位として最多の領域である。 ・同部位に皮膚の陥凹（えくぼ症状、dimpling sign）を認める。

診断へのプロセス

乳頭の偏位や皮膚の陥凹は、腫瘍が周囲の組織に浸潤して線維化・収縮を起こし、乳頭下の組織や皮膚と乳腺をつなぐCooper靱帯（乳房提靱帯）を牽引することで生じる。これらは浸潤性に発育する悪性腫瘍、すなわち乳癌を強く疑わせる所見である。線維腺腫などの良性腫瘍は被膜を持つように膨張性に発育し、周囲を引き込まないため、通常このような所見は示さない。

設問の考え方

乳癌が疑われる乳房腫瘤に対する診断手順が問われている。標準的な流れは次のとおりである。 ①問診・視診・触診 ②画像診断：マンモグラフィ（乳房エックス線撮影）と乳房超音波検査。両者は互いに弱点を補い合う基本検査である。 ③病理診断：画像で病変を確認したうえで、穿刺吸引細胞診（FNAC）や針生検（コア針生検、吸引式乳房組織生検）で組織を採取し確定診断とする。 ④確定後、MRIや造影CT、骨シンチグラフィなどで広がり診断・病期診断を行い、治療方針を決める。 したがって、まず画像検査を行い、いきなり外科的生検を行うことはない。

乳癌を疑う身体所見

・硬く、境界不明瞭で可動性の乏しい腫瘤 ・皮膚の陥凹（えくぼ症状、dimpling sign）：Cooper靱帯の短縮による ・乳頭の陥凹・偏位：乳頭下組織・乳管の牽引による ・乳頭からの血性分泌 ・橙皮状皮膚（peau d'orange）：皮膚リンパ管の癌性閉塞による浮腫 ・皮膚の発赤・腫脹（炎症性乳癌）、潰瘍形成 ・乳頭・乳輪のびらん・湿疹様変化（Paget病） ・腋窩・鎖骨上リンパ節の腫大

良性疾患との比較

・線維腺腫：10～30歳代に多い。弾性硬で表面平滑、境界明瞭、可動性良好。皮膚の陥凹や乳頭偏位は来さない。 ・乳腺症：30～40歳代に多い。月経周期に伴って変化する疼痛や硬結、境界不明瞭な硬結を触れる。 ・葉状腫瘍：急速に増大する大きな腫瘤。

乳癌の疫学

・日本人女性の悪性腫瘍で罹患数第1位。年齢別罹患率は40歳代後半と60歳代前半に2つのピークがある。 ・発生部位は上外側（C領域）が最多（約半数）で、次いで上内側（A領域）である。 ・危険因子：初経が早い・閉経が遅い、未産・高齢初産、授乳歴がない、閉経後の肥満、飲酒、ホルモン補充療法、家族歴、BRCA1/2遺伝子変異など。

乳癌の診断の流れ

視触診 → マンモグラフィ・超音波検査 → 穿刺吸引細胞診・針生検で確定 → MRI（乳房内の広がり評価）、CT・骨シンチグラフィ等（遠隔転移評価） → 病期・サブタイプ（ホルモン受容体、HER2、Ki-67）に基づき治療方針決定。